“外部災(zāi)害”指的是發(fā)生于院外的災(zāi)難，醫(yī)院本身并沒有損害的情況，在這樣的情形下醫(yī)院可以投入全力救治傷者，然而“內(nèi)部災(zāi)害”則是指醫(yī)院本身受到影響，無法正常運(yùn)作。近幾年來，醫(yī)院面臨的“內(nèi)部災(zāi)害”事件層出不窮，雖然每一家醫(yī)院可能遇到的“災(zāi)害”種類不盡相同，小至停電、病人失蹤或自殺，大到火災(zāi)、水災(zāi)、地震、SARS感染等，但是似乎沒有一家醫(yī)院可以完全免疫。所謂“醫(yī)院內(nèi)部災(zāi)害”，又稱為醫(yī)院內(nèi)緊急事件，指的就是醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境的損害或改變（如地震、水災(zāi)）、醫(yī)療支持系統(tǒng)的損壞（如停電、停水）或是醫(yī)療需求的提高或改變（高傳染性疾病、大量傷者等）而導(dǎo)致正常工作情況發(fā)生的突然轉(zhuǎn)變。

在傳統(tǒng)的管理觀念中，往往將這些造成醫(yī)院內(nèi)緊急事件的種種現(xiàn)象視為天災(zāi)，或不可抗拒的因素，而不是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院處在一個(gè)被動(dòng)的位置上。然而近些年來，隨著醫(yī)療糾紛的頻發(fā)，席卷東亞地區(qū)的SARS疫情等諸多問題漸漸浮出水面，使得傳統(tǒng)的觀念也一步步發(fā)生著轉(zhuǎn)變，即醫(yī)院必須主動(dòng)面對這些事故，有適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備與妥善規(guī)劃。

災(zāi)難預(yù)備（Disaster Preparedness）的過程

災(zāi)難的預(yù)防與準(zhǔn)備是一個(gè)過程，而不只是一本計(jì)劃或手冊。計(jì)劃的擬定過程非常重要，幾乎決定了這計(jì)劃會(huì)不會(huì)成為一個(gè)空中樓閣。在這過程中，有一些基本的要素:

1. 找出這個(gè)醫(yī)院所最常發(fā)生的災(zāi)難種類，例如火災(zāi)、洪水、臺(tái)風(fēng)等。

2. 經(jīng)過危害分析的程序，找出一些因?yàn)榈乩砦恢谩v史等因素而必須特別考慮到的潛在危害。

3. 教導(dǎo)所有的機(jī)構(gòu)成員，這些潛在的危害產(chǎn)生的原因及減少災(zāi)害的方法。

4. 機(jī)構(gòu)成員針對現(xiàn)有的作業(yè)程序，通過演習(xí)或模擬的方式，去實(shí)際運(yùn)作與測試，由此評估其效果，并且增加成員對程序的熟悉度。

5. 定期重新檢討應(yīng)變程序，特別是當(dāng)機(jī)構(gòu)經(jīng)過整建、重組或是演習(xí)之后。

6. 確認(rèn)計(jì)劃本身與其他相關(guān)的計(jì)劃有共通性，可以兼容與契合，而且使用者本身很嫻熟。

7. 機(jī)構(gòu)所有的成員都贊同此計(jì)劃，并且達(dá)成共識(shí)。這點(diǎn)看似簡單，其實(shí)最困難，大部分的災(zāi)難計(jì)劃如果沒有經(jīng)過各單位的爭論，而是在毫無異議的情形下定出來，幾乎完全無法執(zhí)行。

醫(yī)院的危害分析（Risk Analysis）

由于災(zāi)難種類太多，不可能投入所有的資源防備所有的災(zāi)難。每個(gè)醫(yī)院、每個(gè)地區(qū)的災(zāi)難風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，有些災(zāi)難是共有的，如火災(zāi)等，有些是地區(qū)性的，如水災(zāi)、危害物質(zhì)、空難等。所以危害分析是在災(zāi)難準(zhǔn)備建構(gòu)之初的重要步驟，如此才能確認(rèn)投入的物力與財(cái)力是值得的。

在危害分析中，有下列三個(gè)成分是最基本的:

1. 潛在的危害種類—例如地震、火災(zāi)等，并且大致評估可能的機(jī)率與嚴(yán)重程度。

2. 危害的沖擊程度—例如可能造成多嚴(yán)重的財(cái)產(chǎn)損失與多少人命傷害。

3. 應(yīng)對的措施—針對其頻率及沖擊程度，目前已建構(gòu)的預(yù)防或是應(yīng)變策略。

一般而言，可能性相對較低，但是后果嚴(yán)重的災(zāi)難是最需要關(guān)注的。時(shí)常發(fā)生的災(zāi)難，大部分的人都會(huì)相當(dāng)熟悉，重要性也不會(huì)被低估，而后果不嚴(yán)重的小災(zāi)難，大可等到真正發(fā)生時(shí)再做處理亦不會(huì)出紕漏，但是那些低可能性(例如幾年甚至十?dāng)?shù)年才會(huì)發(fā)生一次的災(zāi)難)而后果嚴(yán)重的災(zāi)難，例如大地震等，時(shí)常會(huì)被忽略，所以在危害分析時(shí)要給予特別的注意。

在危害分析時(shí)，有一些專門的考慮必需特別留意:

1. 位置:如果醫(yī)院的附近有特殊的危害因子存在，例如靠近儲(chǔ)存化學(xué)、放射線物質(zhì)的處所、水陸交通要道等，就可能會(huì)增加很多危害。

2. 季節(jié)的考慮:某些自然災(zāi)難有季節(jié)的變化，例如臺(tái)風(fēng)一般集中在七、八、九三個(gè)月，有些人為的災(zāi)難也可能會(huì)與季節(jié)有關(guān)，例如火災(zāi)等。

3. 潛在的因素:例如醫(yī)院上方有高壓電線經(jīng)過，或是為飛機(jī)的航道，地底下有地鐵通過、附近有一些地下工廠等，都有可能增加不少的危害。

4. 時(shí)間的因素:醫(yī)院日夜之間人力的差別相當(dāng)大，所以如果災(zāi)難的發(fā)生有時(shí)間的因素時(shí)，需要特殊地留意。

5.最壞可能（Worst Case Scenario）:就可能發(fā)生狀況最差的情況來考慮，例如在下雨的冬夜而必須把患者緊急疏散出來，就比初夏晴天的白天進(jìn)行疏散要困難很多。狀況假設(shè)太順利的演習(xí)，不容易發(fā)現(xiàn)真正的問題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)災(zāi)難應(yīng)變計(jì)劃的種類

整體上來說，相關(guān)的計(jì)劃可以分為以下四類:

1. 疏散(Evacuation):

部分或是全部的病人必須疏散離開該建筑物，依照其緊迫程度，又可以分為兩大類，

一類是有預(yù)警（Precautionary）的疏散，可以在一段時(shí)間(例如一至二小時(shí))，將病人移走；另一類是緊急疏散（Crisis），沒有預(yù)警的時(shí)間，在災(zāi)難當(dāng)時(shí)就必須將患者移走。

2. 重置(Relocation):

受到災(zāi)難的影響，必須將病人移到某些醫(yī)院其他的位置，甚至其他的收容醫(yī)院，重新安排病人醫(yī)療照顧的地點(diǎn)。

3. 隔絕(Isolation):

當(dāng)某些情況使得醫(yī)院與外界隔絕時(shí)，每個(gè)醫(yī)院必須有辦法在完全得不到外援的情況下，能獨(dú)立維持一段時(shí)間，而且醫(yī)療工作還能進(jìn)行，最好能達(dá)到數(shù)天之久。雖然和平時(shí)期，較少用到，但是在戰(zhàn)爭或是動(dòng)亂時(shí)，就十分常見，這次美伊戰(zhàn)爭，巴格達(dá)的醫(yī)院就存在著這一問題。

4. 接收(Reception):

這是與重置計(jì)劃互補(bǔ)的計(jì)劃。某一家醫(yī)院發(fā)生內(nèi)部災(zāi)難，必須立即將病人移出，而另一家醫(yī)院就必須接受因重置作業(yè)移出的病人，這和大量患者重置時(shí)的工作有些不同，這些病人，原先就有某種醫(yī)療正在進(jìn)行，因?yàn)闉?zāi)難的因素而無法進(jìn)行，必須另外擇地進(jìn)行，而一般的大量傷者計(jì)劃，是把所有的病人當(dāng)成新的病人處理，效率上會(huì)差很多。

災(zāi)難應(yīng)變中的特殊考慮

醫(yī)院的緊急應(yīng)變，與一般機(jī)構(gòu)的災(zāi)難應(yīng)變有何不同？最大的關(guān)鍵，在于它有病人，醫(yī)療中斷，病人就有可能產(chǎn)生危險(xiǎn)。不管哪一類型的災(zāi)難應(yīng)變計(jì)劃，都必須要考慮到如何延續(xù)患者的醫(yī)療照顧，以下3項(xiàng)是最低的要求:

1. 醫(yī)療記錄的延續(xù):至少包含診斷、治療、藥物、過敏、禁忌、過去病史、關(guān)系人、住址、原來的床號等。

2. 藥品及相關(guān)衛(wèi)生材料的延續(xù):至少可以供應(yīng)三天的藥物。

3. 血液及其相關(guān)制品: 在災(zāi)難時(shí)可能會(huì)有大量的血液需求，然而當(dāng)機(jī)構(gòu)受災(zāi)難影響時(shí)，血液的保存或取用可能會(huì)出現(xiàn)很大的問題，必須妥善準(zhǔn)備。

4. 人力的延續(xù)：在機(jī)構(gòu)受到災(zāi)難沖擊時(shí)，動(dòng)用大量人力是必然的需求，然而必須考慮到如何維持人力供應(yīng)源源不絕，特別是在交通斷絕的情形下更加要注意。

5. 其他資源供應(yīng)的延續(xù)：一些資源供應(yīng)也是醫(yī)療工作所必須的，例如氧氣、電力、水、食物等，這些都是非常重要的部分。

醫(yī)院緊急應(yīng)變架構(gòu)的基本原則

醫(yī)院當(dāng)遇到一個(gè)緊急醫(yī)療事件時(shí)，不管是院內(nèi)的火災(zāi)事故，或是院外的大車禍場景，混亂幾乎是一個(gè)共同的經(jīng)驗(yàn)。很多人把這歸咎于通訊不良，其實(shí)，絕大多數(shù)的問題，是因?yàn)橹笓]結(jié)構(gòu)的問題。如果有一個(gè)應(yīng)變指揮體系，可以很有效率而且迅速地進(jìn)行，并且組織間有一個(gè)協(xié)同的結(jié)構(gòu)，應(yīng)該可以減低這些負(fù)面的影響。

以往較為常見的緊急應(yīng)變構(gòu)成，大致如圖1所示。

這個(gè)組織結(jié)構(gòu)雖然簡單而容易學(xué)習(xí)，但是在現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)日趨復(fù)雜，這樣簡單的框架無法在真實(shí)狀況中應(yīng)付所有的挑戰(zhàn)。換言之，醫(yī)護(hù)組的工作，可能包括了急診醫(yī)療、原有住院病人的醫(yī)療、加護(hù)病房、手術(shù)室、藥房、影像診斷等，一個(gè)人無法在沒有次級組織之下，管理這么龐大的組織而發(fā)揮應(yīng)有的功能。對疏散組而言，需動(dòng)員設(shè)備、運(yùn)輸、醫(yī)療等所有的人力，這也不是一人所能進(jìn)行的。過去之所以能夠維持此系統(tǒng)，主要是因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)院所遇到的都是較小的挑戰(zhàn)，而且社會(huì)的要求不高，只要不出人命，大家會(huì)認(rèn)為這是“天災(zāi)”，非個(gè)人的責(zé)任。但是這樣宿命的觀念，正在迅速地消失，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)為有義務(wù)對于可能的危害應(yīng)該要盡力去預(yù)防，一旦有緊急狀況，醫(yī)院有責(zé)任盡最大的努力，將病人健康的損害減少到最低的程度，所以顯然有必要以更為精密細(xì)致的結(jié)構(gòu)來取代現(xiàn)有的框架。

醫(yī)院的緊急應(yīng)變指揮體系（Hospital Emergency Medical Incident Command System, HEICS ）就是基于此目的，于1991 年在加州發(fā)展起來的。它主要根據(jù)是依據(jù)目前美國災(zāi)難應(yīng)變機(jī)構(gòu)共有的災(zāi)難現(xiàn)場管理系統(tǒng)（Incident Command System，Incident Management System），其特色就是使用合乎邏輯的應(yīng)變結(jié)構(gòu)、清楚的責(zé)任歸屬，明確的回報(bào)體系及共同的名詞定義使得在緊急狀況的各個(gè)部門能夠迅速地應(yīng)變。根據(jù)1997 年美國加州地區(qū)針對醫(yī)療院所的評估調(diào)查，約有56％的醫(yī)院使用這系統(tǒng)。而34％的醫(yī)院有實(shí)際使用的經(jīng)驗(yàn)。而在有使用本系統(tǒng)的醫(yī)院，82％認(rèn)為可以改善緊急應(yīng)變的效率，沒有一家醫(yī)院報(bào)告其結(jié)果是負(fù)面的。在其他國家，如加拿大的英屬哥倫比亞地區(qū)，溫哥華地區(qū)也是采用該系統(tǒng)。其它有許多國家，包括德國、新西蘭、日本、南美洲與沙特阿拉伯等也進(jìn)行了部分的試驗(yàn)。

HEICS 主要的優(yōu)點(diǎn)

HEICS 之所以能有效改善緊急應(yīng)變時(shí)的效率，主要是因?yàn)橛邢铝袔醉?xiàng)優(yōu)點(diǎn)：

1. 確定的管理結(jié)構(gòu)與指揮鏈。

2. 每個(gè)角色的職責(zé)很確定。

3. 彈性的工作編組，可以適應(yīng)各種不同的場景與事件。

4. 改善數(shù)據(jù)記錄的完整性與正確性。

5. 院內(nèi)各機(jī)構(gòu)間，或是與院外的機(jī)構(gòu)，如消防、警察等單位