信息不對稱、醫(yī)保介入、政府管制、醫(yī)院所有權(quán)，這些獨特的產(chǎn)業(yè)特性如何影響著醫(yī)院市場的走向

醫(yī)療服務市場與一般商品市場的差異性是一個經(jīng)常被討論的議題。有學者指出，醫(yī)療服務市場的“獨特”之處，就在于其“同時擁有”諸多與眾不同的市場特性。

特立獨行的醫(yī)療服務市場

● 特殊的醫(yī)院服務產(chǎn)品

綜合醫(yī)院服務的異質(zhì)性、不可轉(zhuǎn)售特性與消費者偏好異質(zhì)性等三項特性所呈現(xiàn)出的影響，讓醫(yī)院擁有了市場能量

分析醫(yī)院產(chǎn)業(yè)所提供的“產(chǎn)品”性質(zhì)不難發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院所提供的服務，對消費者而言都是有差異的。此種產(chǎn)品的異質(zhì)性所涵蓋的層面相當廣，包括醫(yī)院所有權(quán)（公立或私立）、地理位置、提供的科別服務與技術水準、病房品質(zhì)及醫(yī)護人員的配置比率等。此外，醫(yī)院服務還具有產(chǎn)品不能轉(zhuǎn)售（nonretradable）的特性。這是因為醫(yī)院所提供的服務，都必須有患者直接參與，且服務的內(nèi)容（診斷或治療）都是針對每一特定病人的需要，無法轉(zhuǎn)售給他人。同時患者的偏好也具有異質(zhì)性，也就是說，不同的消費者對不同的醫(yī)院服務屬性會有不同的偏好。因此，以病人的觀點而言，不同的醫(yī)院之間并不能完全替代，因為消費者就醫(yī)時會選擇能使其獲得最大效用的醫(yī)院，若消費者轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)院就醫(yī)則其效用會降低。綜合醫(yī)院服務的異質(zhì)性、不可轉(zhuǎn)售特性與消費者偏好異質(zhì)性等三項特性所呈現(xiàn)出的影響，讓醫(yī)院擁有了市場能量。

● 健康保險制度的介入

醫(yī)院產(chǎn)業(yè)展現(xiàn)市場能量的方式，取決于保險人所設定的支付制度方式

以產(chǎn)品與偏好的異質(zhì)性，以及產(chǎn)品不可轉(zhuǎn)售的特性來看，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性與其他生產(chǎn)異質(zhì)性產(chǎn)品的產(chǎn)業(yè)相比并無不同。但醫(yī)院產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)不同之處，在于健康保險制度的介入，使醫(yī)院產(chǎn)業(yè)展現(xiàn)市場能量的方式，與其他產(chǎn)業(yè)有相當?shù)牟町悺＝】当ｋU所造成的第三方付費方式，使價格的主要控制權(quán)轉(zhuǎn)移到政府或保險公司手中，個別的醫(yī)院通常不具有價格的主導能力。因此，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)展現(xiàn)市場能量的方式，即取決于保險人所設定的支付制度方式。在傳統(tǒng)以成本為基礎（cost-based）的論量計酬制度之下，醫(yī)院之間的競爭主要是以非價格的形態(tài)為主。近年有些國家的保險人嘗試開始以價格作為選擇特約醫(yī)院的基礎，則促使醫(yī)院之間的競爭行為朝向價格競爭發(fā)展。

●醫(yī)院服務市場的不完全信息

有兩種信息不對稱的現(xiàn)象會對醫(yī)院服務市場產(chǎn)生深遠的影響

醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的另一特性是信息不完全所衍生的問題。有兩種信息不對稱的現(xiàn)象會對醫(yī)院服務市場產(chǎn)生深遠的影響。第一種信息不對稱的現(xiàn)象存在于保險人與消費者之間。在健康保險市場，因為保險人缺乏足夠的信息驗證消費者所罹患疾病的性質(zhì)與適當?shù)闹委煼绞剑蚨纬上M者的道德危害（moral hazard）。除過度使用醫(yī)療服務之外，道德危害在醫(yī)院市場所展現(xiàn)的另一種方式，即是消費者缺乏搜索市場上最低服務價格的經(jīng)濟誘因。由于健康保險制度的設計，消費者僅須負擔醫(yī)院服務貨幣價格的一小部分（通常低于10%），導致消費者搜尋最低價格所能獲得的報酬可能小于搜尋的成本，而缺乏搜尋最低價格的誘因，因此醫(yī)院之間的競爭則傾向以非價格的形式展現(xiàn)。為解決上述道德危害的問題，美國許多新興的管理式健康保險組織，即是通過組織的力量幫助病人尋找市場上的最低價格，同時限制患者“自由就醫(yī)”的權(quán)利。因此，在醫(yī)院服務市場，病人是否具有自由就醫(yī)的權(quán)利，亦會影響到醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競爭形態(tài)。

另一種信息不對稱的現(xiàn)象，則是存在病人與醫(yī)療服務提供者之間。一般而言，患者對各種治療方式的潛在效益與風險，所掌握的信息通常比醫(yī)療服務提供者少。由于醫(yī)療服務供給者具有雙重角色：一方面是患者的代理人，提供各項診斷的信息與治療的建議給病人；另一方面又是實際醫(yī)療服務的提供者。醫(yī)療服務提供者的雙重角色使其易面臨病人利益與自身利益沖突的情況，即醫(yī)療服務提供者有可能運用其所享有的信息優(yōu)勢誘發(fā)病人需求，以滿足自身的利益。此一現(xiàn)象被稱為供給者誘發(fā)需求（supplier-induced demand），而其產(chǎn)生的最直接影響即是醫(yī)療支出的增加。為解決誘發(fā)需求現(xiàn)象所帶來的醫(yī)療支出上漲壓力，各國常見的應對措施主要有兩種方式：一是從支付制度的改革著手，借著改變醫(yī)療服務提供者的財務誘因，減緩誘發(fā)需求的問題；另一種方式則是以管制的方式，直接限制各項醫(yī)療服務資源的供給量（例如限制醫(yī)院的興建或醫(yī)療儀器的購置），根本消除誘發(fā)需求的潛在來源。因此信息不對稱現(xiàn)象所導致的誘發(fā)需求問題，對各國醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的可能影響程度，需視各國采取的對策而定。

● 政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的管制措施

政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的價格管制措施，使醫(yī)院之間的競爭朝非價格的方向發(fā)展

第四項醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性，即是醫(yī)院市場存在許多管制的措施。具體的管制內(nèi)容包括價格管制與資本支出管制，后者包含新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院擴建的管制，以及新增醫(yī)療儀器設備的管制。政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)采取直接管制的理由，除了前文已提到的控制醫(yī)療支出成長外，另一個因素，即是以管制達到稅收或消費者交互補貼的目的。例如，政府在核準新醫(yī)院的興建或舊醫(yī)院擴建時，可能會通過正式的附加條件或非正式的協(xié)商，要求醫(yī)院同時提供具公益性質(zhì)的其他服務，例如開辦偏遠地區(qū)門診服務或派遣醫(yī)師至偏遠山區(qū)支持等。政府對新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院投資采取管制的直接影響，即是形成醫(yī)院市場的加入壁壘，進而強化市場上既有廠商的壟斷力量。而政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的價格管制措施，則會影響到醫(yī)院市場的競爭形態(tài)，使醫(yī)院之間的競爭朝非價格的方向發(fā)展。

● 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的非營利性組織及公立醫(yī)院

對非營利性醫(yī)院普遍存在的理由，多數(shù)認為在信息不對稱與第三方付費的特性下，營利性的組織形式無法使醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的交易成本極小化

最后一項醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性，即是醫(yī)院市場上有許多非營利性的組織與政府直接經(jīng)營的公立醫(yī)院，使得醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的企業(yè)所有權(quán)結(jié)構(gòu)與其他產(chǎn)業(yè)大不相同。例如：在加拿大，98%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，私立醫(yī)院僅占2%；至于美國，28%的醫(yī)院為公營，非營利性醫(yī)院占60%，營利性醫(yī)院只占12%；在德國，上述三種所有權(quán)形態(tài)的醫(yī)院則各約占1/3。

盡管各國的醫(yī)院所有權(quán)結(jié)構(gòu)都以非營利醫(yī)院或公立醫(yī)院為主，但對于此種現(xiàn)象之解釋并沒有一致的看法。首先，對于非營利性醫(yī)院普遍存在的理由，多數(shù)認為在信息不對稱與第三方付費的特性下，營利性的組織形式無法使醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的交易成本（transaction cost）極小化。例如學者Arrow的分析指出，醫(yī)療市場存在治療效果的不確定性，而且此種不確定性所產(chǎn)生的治療風險并沒有對應的保險市場存在，讓消費者可以借著購買保險來消除治療效果的不確定性（保證治愈）。而非營利性醫(yī)院并非純粹的利潤追求者，不會充分運用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康沖擊的病人，因此較符合患者的需求，故非營利性醫(yī)院普遍存在于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)象，即可視為對風險市場不完全的一種制度反應。從Arrow早期的論述可知，非營利性醫(yī)院普遍存在的理由，是因為這種所有權(quán)形態(tài)的契約成本較低。但是另一種對立的觀點，則是從利益團體的理論出發(fā)，認為非營利醫(yī)院普遍存在的理由，不是為使醫(yī)院的所有權(quán)成本達到最低，而是為了使醫(yī)師的集體財務利益達到最大。該觀點認為非營利性的組織形式可以讓醫(yī)師對醫(yī)院發(fā)揮較大的影響力，而借著對醫(yī)院各項決策的掌控，醫(yī)師可以借此增加自己的所得。

至于解釋許多國家普遍有大量公立醫(yī)院存在的理由，在學術界也是呈現(xiàn)多樣的觀點。學者Hart認為在評估某項特定服務究竟應由政府直接提供或外包（contract out）給民營企業(yè)時，可由比較不同經(jīng)營方式對“成本”與“品質(zhì)”的影響著手。一般而言，民營企業(yè)比政府有更強的經(jīng)濟誘因從事節(jié)省成本的投資，因為政府部門的受雇員工通常無法完全享受節(jié)省成本的益處；但另一方面，因為外包合同的不完全，民營企業(yè)可能過度重視降低成本的努力，忽略降低成本過程對無法用合同規(guī)范的品質(zhì)（noncontractible quality）所造成的不利影響，導致其所提供的服務品質(zhì)偏低。因此，降低成本對服務品質(zhì)會產(chǎn)生不良影響的程度如果越大，則越適合由政府提供。Hart等人強調(diào)，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)節(jié)省成本的創(chuàng)新所能獲得的潛在效益相當大，但是過度節(jié)省成本對醫(yī)療品質(zhì)的傷害也很大。由于消費者在評估醫(yī)院服務品質(zhì)方面的能力相當有限，消費者并無法分辨醫(yī)院是否為節(jié)省成本而降低醫(yī)療品質(zhì)，因此消費者響應低品質(zhì)醫(yī)院服務的能力薄弱。這一特性顯示通過結(jié)合私有產(chǎn)權(quán)與競爭以達到降低成本的方式，未必能有效適用于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)，因此強化由政府直接提供醫(yī)院服務的價值。

另一種解釋公立醫(yī)院普遍存在于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)象，則是從政府以公立醫(yī)療體系確保醫(yī)院服務的普及性出發(fā)。在許多低收入國家，由于缺乏完整的健康保險體系，政府直接提供醫(yī)院服務并盡量壓低收費標準，即成為保障低所得民眾就醫(yī)機會的一種方式。

所有權(quán)形式多元化在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的重要影響，即是在于不同所有權(quán)形式與企業(yè)行為的關聯(lián)。非營利醫(yī)院受到盈余不能分配的限制，失去財產(chǎn)權(quán)，也因而失去追求效率的關鍵因素，因此其生產(chǎn)效率會不如營利性醫(yī)院。但是非營性利醫(yī)院可視為由醫(yī)師控制的“合作社”，醫(yī)師經(jīng)營醫(yī)院的方式，是追求平均每一醫(yī)師凈收入的最大。在此情況下，醫(yī)師同樣有提高生產(chǎn)效率的誘因，因此營利性醫(yī)院并無效率上的優(yōu)勢。上述理論預測的分歧，顯示不同所有權(quán)形態(tài)的醫(yī)院在經(jīng)營效率上是否有差別的問題，僅能由實證研究的驗證才能回答。

除經(jīng)營效率上可能的差異之外， 非營利性醫(yī)院與公立醫(yī)院因受到盈余分配的限制，追求利潤的動機沒有營利性醫(yī)院強，因此在面對財務誘因改變的反應程度會比營利性醫(yī)院低。非營利性