美國率先研究并推廣DRG，世界很多國家紛紛仿效

自20世紀(jì)70年代起，美國率先不惜耗資組織對“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Group System DRGs）進(jìn)行研究，并建立了“按疾病診斷相關(guān)分組－預(yù)付款制度”（DRGs-PPS），這一重大改革及其展現(xiàn)出的顯著效益，使許多有醫(yī)療費用膨脹通病的國家也紛紛相繼效仿。目前，DRGs 以及相似病種管理已成為世界各國衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展研究的重要研究課題。

DRG源自醫(yī)療費用控制需求

 

早在1966年，美國就在全國范圍內(nèi)實施了老年醫(yī)療保險制度（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)償制度（Medicaid）。由于社會人口的老齡化，醫(yī)療新技術(shù)的不斷出現(xiàn)和社會對醫(yī)療需求的日益增高，隨之而來的是醫(yī)療費用的急劇上漲，大大超過了其GDP的增長速度。1965年至1980年美國的衛(wèi)生總經(jīng)費由139億美元增長至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費占GDP的百分比由2.0%增到3.8%。當(dāng)時預(yù)計1990年全國衛(wèi)生總經(jīng)費將達(dá)3550億美元，其中54%的醫(yī)療費用要由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費用的劇增帶來的財政威脅迫使政府必須采取措施來改革醫(yī)療付款制度，以至1992年總統(tǒng)大選時，衛(wèi)生保健改革成了僅次于就業(yè)的第二大競選議題。

第一代DRGs是由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心Mill等人經(jīng)近10年的研究于1976年完成的，通過對三個州的近70萬份出院病例的病例總結(jié)，首次根據(jù)共同的解剖學(xué)和病理生理特點或臨床特點而將所有的病例劃成83個主要診斷類目，接著再按第一診斷、第二診斷、主要手術(shù)操作、年齡等變數(shù)進(jìn)行劃分。最后將病人劃成383個DRGs，每組DRGs的病例都具有相同的臨床特點和住院天數(shù)。

第二代DRGs于1981年完成，從300多所醫(yī)院按地理、地位、功能及大小不同隨機(jī)抽樣40萬份病例，通過計算機(jī)系統(tǒng)以住院天數(shù)為重要依據(jù)將病例分成467個DRGs。第二代DRGs導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收費標(biāo)準(zhǔn)的支付方式，采用了ICD-9-CM分類編碼，在第一代DRGs基礎(chǔ)上擴(kuò)充了許多相關(guān)資料，如增加了入院方式、轉(zhuǎn)歸等，使第二代DRGs組內(nèi)的病例具有相同的臨床特點、相同的住院天數(shù)及資源消耗。1983年10月1日起，被美國HCFA（國家衛(wèi)生財政管理局）正式作為預(yù)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)，實行對醫(yī)院費用的補(bǔ)償。

此后，在應(yīng)用DRGs的最初幾年中，發(fā)現(xiàn)了很多技術(shù)上的錯誤和遺漏。故而，美國HCFA和國際衛(wèi)生系統(tǒng)合作協(xié)議，規(guī)定每年都要對在實施DRGs過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行修訂。1986年美國將第二代的467組增至473組，并公布為第三代DRGs。1990年以后，實行適合所有年齡患者的AP—DRGs版本，共有785個DRGs編號，實際具有607個DRGs組。

DRGs主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷；次要診斷；主要手術(shù)；重要的合并伴隨病和合并癥伴隨病；年齡；新生兒體重；昏迷時間；是否死亡等。并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對每個DRGs分別指定價格，病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價格的費用，將傳統(tǒng)的實報實銷的后付款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款撥款制度。其主要目的和作用在于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，并通過控制平均住院日和住院費用來達(dá)到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費。

DRG費用控制顯奇效

DRGs作為對資源利用的評價是PPS的奠基石，它與PPS相結(jié)合作為對醫(yī)院出院病例費用補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。按照本制度，對DRGs中各類費用，均有一確定的費率，出院病人按其所屬DRGs的費率向醫(yī)院結(jié)賬，醫(yī)院自負(fù)盈虧。這樣，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得利潤主動降低經(jīng)營成本，提高工作效率。也使醫(yī)療保險方對受保人每次住院費用都有準(zhǔn)確的預(yù)算，便于控制費用。美國自1983年實施DRG后，Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手術(shù)費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，平均住院天數(shù)從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。

事實證明，DRGs-PPS已經(jīng)達(dá)到了很多的預(yù)期目標(biāo)。首先，一定程度上對醫(yī)療費用的不合理增長起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查；其次，提高了醫(yī)院的效率和產(chǎn)出率，降低了平均住院天數(shù)；第三，加強(qiáng)了醫(yī)院經(jīng)營能力及管理效率，醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，才能保證病人在DRGs費率限額內(nèi)滿意出院，而同時醫(yī)院有所結(jié)余；最后，促進(jìn)醫(yī)院各部門間的協(xié)作，因為縮短住院天數(shù)畢竟不僅僅是臨床醫(yī)生所能完成的。

當(dāng)然DRGs-PPS制度在實施過程中也出現(xiàn)一些負(fù)面影響。如醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務(wù)，隨之導(dǎo)致門診費用上漲，使衛(wèi)生服務(wù)的總費用并未得到很好的控制；一些醫(yī)院在診斷過程中，有按收費高的病種診斷的傾向；私立醫(yī)院不愿收治重病人；部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務(wù)項目等問題。另外，關(guān)于DRGs的分類方法也存在爭議。

盡管對DRGs-PPS制度利弊褒貶不一，但由于實行這種方式，醫(yī)院既有一定的經(jīng)濟(jì)刺激，又提供了一定范圍內(nèi)的服務(wù)，確實起到了縮短平均住院天數(shù)、控制住院費用的效果，而且目前也沒有更好的模式可以代替DRGs-PPS。因此美國聯(lián)邦政府一直沒有放棄這種制度，DRGs -PPS也被各國政府和衛(wèi)生管理界公認(rèn)為是比較先進(jìn)的醫(yī)院效率質(zhì)量控制制度。

DRG行走世界

自美國率先實施DRGs以后，許多國家紛紛效仿，有的歐洲國家干脆直接引用美國的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案在本國使用，如挪威、瑞典、葡萄牙等國。但更多的國家是引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國情況制定自己的病例組合方案，如加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等。與美國不同的是，他們著眼于財政獎勵效果作為目標(biāo)，但是DRGs方式對于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所起的作用，在歐洲許多國家已得到一定的評價。

1987年10月召開的歐洲醫(yī)療政策公開論壇會和WHO會議對美國和歐洲實行的DRGs－PPS經(jīng)驗討論認(rèn)為：DRGs－PPS為醫(yī)院提供了測定最終產(chǎn)品的手段，并提供了醫(yī)療生產(chǎn)過程的管理結(jié)構(gòu)；DRGs－PPS方式既控制了醫(yī)療質(zhì)量又創(chuàng)造了新的衛(wèi)生服務(wù)評價方法，對醫(yī)院之間、地區(qū)之間、國家之間甚至保險之間制定衛(wèi)生服務(wù)價格具有明顯的作用。

英國于1986年開始進(jìn)行DRGs的研究，并形成了衛(wèi)生保健資源分類法（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價。到1997年，HRGs已經(jīng)推出了第三代版本，不僅僅用于住院病人，也適用于急門診病人的分類。

澳大利亞政府認(rèn)為PPS對醫(yī)院進(jìn)行費用補(bǔ)償，是對醫(yī)療制度實施的一項重大改革。他們根據(jù)本國病例對DRGs進(jìn)行了修訂，于1993年實施Australia National DRG（ANDRG），并用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評估。實行DRGs制度以后，醫(yī)院是從保險公司收取病人的醫(yī)療費用，通過病案記錄中的病人診斷編碼得到錢，而不是依據(jù)病人的住院天數(shù)取得收入。

由于DRGs對控制費用較有效果，許多亞洲國家也在研究DRGs。韓國、新加坡等已開展研究，準(zhǔn)備借鑒。與此同時，日本學(xué)者對采用DRGs-PPS進(jìn)行了深入的理論政策研究后，認(rèn)為日本不具備正式引進(jìn)推廣DRGs的條件，但在此基礎(chǔ)上，推出了不同疾病類別的平均住院日數(shù)，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對病人住院天數(shù)的控制仍起到了非常積極的作用。