編者按

1998年國務(wù)院在《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中明確指出，醫(yī)療保險制度改革應(yīng)與醫(yī)院管理體制改革和藥品流通體制改革同步進行，至此三醫(yī)聯(lián)動改革拉開序幕，然而由于涉及利益分配和管理權(quán)限等一系列問題，醫(yī)療保險在改革過程中遭遇基金成本過高、手續(xù)繁雜、對醫(yī)療服務(wù)管理效力有限等諸多難題。 本期刊登的是有關(guān)上海市醫(yī)療保險政策的論文，文章詳細介紹了上海市在這一問題上的成功得失，對勘于本期欄目的《臺灣地區(qū)的全民健康保險》，您可能會大有收獲。

社會保障體系是社會主義市場經(jīng)濟的重要支柱，直接關(guān)系到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局，為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的需要，我國的醫(yī)療保險制度改革不斷深入。

《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》是社會保障體系的重要組成部分，從“大鍋飯式”的公費、勞保到建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度，上海職工醫(yī)療保險制度改革掀開了嶄新的一頁，與此同時也不可避免地給醫(yī)患雙方帶來前所未有的沖擊和影響。

上海市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)國務(wù)院的要求，按照市委、市政府關(guān)于積極穩(wěn)妥地推進城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險制度改革的原則以及“總體規(guī)劃、分布實施、逐步推進、不斷完善”的工作思路，進行醫(yī)療保險制度的改革，它包括6個配套文件，3個目錄（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）、2個定點（基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店）、1個費用結(jié)算（基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理）。

醫(yī)療保險基金的籌資情況

醫(yī)療保險費實行用人單位和個人共同支付，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。用人單位繳費的70%用于建立統(tǒng)籌基金。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按不同比例計入在職職工和退休人員的個人醫(yī)療賬戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療賬戶。

為了解決參保人員個人賬戶用完后和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用負擔較重問題，以“用人單位繳納一點，財政適當補貼一點”的原則建立地方附加醫(yī)療保險基金，用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，全部納入地方附加醫(yī)療保險基金。

醫(yī)療保險費用的支付

醫(yī)保支付方式實行總額控制的辦法，改變了傳統(tǒng)的支付模式，通過減少浪費來保證廣大職工基本醫(yī)療的需求，通過引進競爭機制來實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。個人賬戶主要支付個人門診醫(yī)療費用和社會統(tǒng)籌支付中個人應(yīng)承擔的部分。社會統(tǒng)籌基金主要支付職工住院費用中起付標準以上及最高支付限額以下的部分，但個人也要承擔一定的比例?；踞t(yī)療保險的起付標準一般為當?shù)芈毠て骄べY的30%左右，最高支付限額一般為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院（含急診觀察室留院觀察和門診大病，含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費用。地方附加醫(yī)療保險基金支付范圍包括個人賬戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

醫(yī)保局對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、并經(jīng)上海市醫(yī)保局審核后準予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系、為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，其主管部門是市醫(yī)保局。定點醫(yī)療機構(gòu)必須具備相應(yīng)的條件，由醫(yī)療保險管理部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的醫(yī)療費用進行監(jiān)督檢查，醫(yī)療保險管理部門也可聯(lián)合衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、管理情況進行監(jiān)督檢查。

醫(yī)保局對醫(yī)保用藥范圍的管理

基本醫(yī)療保險用藥范圍是指本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店提供符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品，以及城鎮(zhèn)職工在享受基本醫(yī)療保險待遇時應(yīng)當按照規(guī)定遵守的，并且由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付費用的藥品范圍?；踞t(yī)療保險用藥范圍通過制定《上海市基本醫(yī)療保險藥品目錄》進行管理。行政主管部門市醫(yī)保局、市藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)生局、市物價局、市財政局和市勞動和社會保障局按照各自職責，做好基本醫(yī)療保險用藥范圍管理工作。

同時對藥品提出了必備的準入條件、范圍和種類。對中西藥分“甲類目錄”和“乙類目錄”，甲類目錄的藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，乙類目錄的藥品是可供臨床診療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品，并對其的評審實行專家遴選制度，對其用藥范圍的調(diào)整作了相應(yīng)的規(guī)定。

醫(yī)保局的監(jiān)管措施

醫(yī)保局是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。醫(yī)保局設(shè)立一套管理體系，主要職責是對上海的醫(yī)保執(zhí)行情況進行監(jiān)管。

醫(yī)保局下設(shè)醫(yī)保事務(wù)管理中心，是本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療費用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人賬戶的管理工作；上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所，負責對定點機構(gòu)的醫(yī)保執(zhí)行情況進行監(jiān)管，有權(quán)進行監(jiān)控和處罰等。各區(qū)、縣成立醫(yī)保辦，受市醫(yī)保局和區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局雙重領(lǐng)導(dǎo)。對違反醫(yī)療保險規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保局將依法責令限期整改、追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并處以警告、罰款直至中止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系，或取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

醫(yī)保政策的實施給醫(yī)院帶來了空前的壓力，一方壓力來自個人，一方壓力來自政策。醫(yī)保改革也給職工個人帶來了顯著的影響，而個人行為的變化，也反作用于醫(yī)保制度，促進醫(yī)保改革的進一步完善。

給醫(yī)院帶來的影響

就診帶來了醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)的競爭，是醫(yī)院增強自身競爭能力的外在動因

隨著定點醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立，使參保職工的就醫(yī)有了一定的選擇自主權(quán)，醫(yī)療服務(wù)由傳統(tǒng)的賣方市場向現(xiàn)代的買方市場轉(zhuǎn)化，醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量、服務(wù)和費用、技術(shù)特色成了患者選擇的重要依據(jù)，病人會自動地流向那些醫(yī)療質(zhì)量高、服務(wù)態(tài)度好、費用合理、有專業(yè)特色的醫(yī)院；同時個人賬戶的運行方式也促使病人對醫(yī)院的要求不斷提高。這一切成了醫(yī)院樹立品牌效應(yīng)和專科特色，增強自身競爭能力的外在動因。

政策合理控制費用的要求，使醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為必須規(guī)范化

醫(yī)院在醫(yī)療保險中承擔著提供基本醫(yī)療和控制費用的雙重任務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理診療、合理收費、合理住院是醫(yī)保的基本任務(wù)。為了確保醫(yī)保工作的順利進行，醫(yī)院必需指定相應(yīng)的規(guī)章制度和操作方法，通過規(guī)范醫(yī)護人員在診治病人過程中的醫(yī)療行為，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時比較有效地控制醫(yī)保的費用。如我院推出了對醫(yī)保局下達的考核任務(wù)進行細化分解，下達到各個臨床科室，實行科主任負責制，對其進行考核：定期檢查醫(yī)保病史，對病史書寫不規(guī)范、檢驗報告缺項、醫(yī)囑缺項的病史下發(fā)整改通知書到有關(guān)科室，限制整改，如在規(guī)定期限內(nèi)未整改的，將采取相應(yīng)的措施予以處罰。建立健全各種醫(yī)療流程，以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，取得較好的效果。

醫(yī)保制度實行診療技術(shù)準入制，使醫(yī)院必須提高診療項目的水平

由于醫(yī)保制度對列入“診療項目范圍”的診療項目提出了準入的條件，正如合格的好的產(chǎn)品才能在市場上暢銷一樣，醫(yī)院的產(chǎn)品就是醫(yī)療的具體行為，醫(yī)院提供的醫(yī)療活動水平的高低決定了醫(yī)院是否能夠生存和發(fā)展。這就要求醫(yī)院開展的診療活動必須是技術(shù)成熟、安全有效、費用合理的診療項目；還要努力開創(chuàng)有發(fā)展后進的高水平的新技術(shù)、新項目和診療特色，以提高自身的診療項目的水平。如我院每年對重點學科、特色專業(yè)的建設(shè)投入經(jīng)費百萬余元，定期進行評估。對不符合要求的專業(yè)實行淘汰制度，從而保證特色專業(yè)的質(zhì)量，使特色名副其實。

醫(yī)保政策的實施給醫(yī)院帶來了空前的壓力，同時也給職工個人帶來了顯著的影響

醫(yī)保實行嚴格的費用控制，促使醫(yī)院建立長效管理機制

社會醫(yī)療保險是保證基本醫(yī)療，為了保證醫(yī)療費用“入能敷出”，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)。為此，醫(yī)保實行嚴格的費用控制政策。主要有總額控制，在總量指標與結(jié)構(gòu)指標之間，分別附帶著五個分指標，即：就診次數(shù)、人均費用、復(fù)診率、住院均次費用、及住院天數(shù)。因為受次均經(jīng)費和復(fù)診率的限制，醫(yī)院需要建立醫(yī)藥費用控制的長效管理機制。如我院實行醫(yī)療費用的目標管理制度，根據(jù)醫(yī)保局下達的總額控制指標，分解到各個臨床科室，以控制各臨床科室醫(yī)保病人的均次費用、復(fù)診率和住院天數(shù)。

對老百姓（職工/病人）帶來的影響

自由度增大，由被動就醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃泳歪t(yī)

在公費、勞保醫(yī)療制度時期，職工看病大多采取的是到合同醫(yī)院就診的辦法。不管合同醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量如何、醫(yī)療水平如何，你都得在這里看病，否則就不能報銷，醫(yī)療消費成為被動消費，一種信息不對稱的消費。在這種情況下，病人作為消費者，往往處于一種被動的、無可奈何的從屬地位。而新的醫(yī)療保險制度建立后，參保職工可以根據(jù)自己的意愿，在若干家定點醫(yī)療機構(gòu)中自由選擇自己的就診定點醫(yī)院。哪家醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)不能滿足你的要求，或就診不方便、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好，你就可以不