馮秀琴　呂俊芳（中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院　遼寧　沈陽　110032）
 
　　顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分中的一類常見繼發(fā)性病變，可發(fā)生于顱內(nèi)各處， 是腦外科中常見的急癥,其特點(diǎn)是病情重,發(fā)展快，常合并其他外傷，并發(fā)癥多,致殘率、死亡率高，通過積極而準(zhǔn)確的手術(shù)治療和細(xì)心、周到、全面的術(shù)后護(hù)理對降低死亡率至關(guān)重要。我院從2002年7月～2005年7月收治重型顱腦外傷致顱內(nèi)血腫34例,術(shù)后昏迷期護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料
　　我院從2002年7月～2005年7月收治重型顱腦外傷致顱內(nèi)血腫需急診手術(shù)共34例, 入院時(shí)經(jīng)CT檢查明確顱內(nèi)血腫部位及出血量，其中男29例,女5例,年齡27歲～62歲,合并胸部外傷、血?dú)庑卣?例，脾破裂1例，四肢骨折6例，34例均行開顱清除血腫,3例合并血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流，1例脾破裂行同期剖腹探查，脾臟摘除術(shù)，合并四肢骨折者均在急性期內(nèi)行手法復(fù)位夾板或石膏外固定，其中兩例在外傷后兩周行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。34例患者治愈19例,良好7例,致殘3例,植物生存2例,死亡3例。生存率為91％，優(yōu)良率為76.5％。

2 護(hù)理
　　本組患者經(jīng)急診手術(shù)后回到病房都處于不同程度的昏迷狀態(tài)，昏迷期持續(xù)時(shí)間最短的為4小時(shí)。此期間患者不能有效的配合醫(yī)護(hù)人員工作，也更加大了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，所以實(shí)行護(hù)理時(shí)首先應(yīng)對患者的身體狀況做一個(gè)綜合評判。

　　2.1 瞳孔的變化　早期應(yīng)每15min～30min觀察一次瞳孔的變化,注意與術(shù)前和術(shù)后的每次觀察做對比，如術(shù)前瞳孔散大，術(shù)后早期已恢復(fù)到基本正常水平，若隨著時(shí)間的推移，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔呈進(jìn)行性散大，說明有再次顱內(nèi)出血和腦疝的可能。

　　2.2 意識狀態(tài)的變化　患者由深昏迷逐漸發(fā)展到淺昏迷，或有躁動(dòng)，說明意識狀態(tài)恢復(fù)；若由淺昏迷過渡到深昏迷，并伴有瞳孔、血壓及呼吸的變化，應(yīng)注意是否有病情進(jìn)一步惡化的可能，并注意觀察顱內(nèi)引流或復(fù)查CT以明確原因。

　　2.3 呼吸的變化  保持呼吸道通暢，并常規(guī)吸氧，同時(shí)注意患者的呼吸動(dòng)作、頻率及深淺，監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度，對于存在呼吸困難，血氧飽和度低的患者應(yīng)早期行氣管切開術(shù)，本組34例患者中術(shù)后行氣管切開的為26例，其中24例因通過改善通氣、霧化吸入改善排痰，或上呼吸機(jī)輔助呼吸等方法減少了肺炎、肺不張的發(fā)生，并有效的治療了3例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者。另2例氣管切開的患者因病情較重，且合并血?dú)庑睾椭w骨折于術(shù)后第2天和第7天死于ARDS和敗血癥。

　　2.4 血壓的監(jiān)測  嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，若血壓逐漸升高,脈壓差大,同時(shí)脈搏減慢（≤60次/min）,伴有呼吸深大，往往提示顱內(nèi)壓升
高，并有腦疝的危險(xiǎn)；若血壓進(jìn)行性下降,則觀察是否伴有活動(dòng)性出血(胸、腹腔內(nèi)再次出血) ,動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，注意觀察胸腔腹腔引流的速度, 引流量每小時(shí)大于200ml時(shí)可明確診斷。

　　2.5體溫  患者術(shù)后因代謝增快，血腫吸收等原因都有3～5天的體溫升高期，這種體溫的變化是正常的，一般不超過38.5℃，此外腦外傷也易引起中樞性高熱，但這都需與感染性發(fā)熱相鑒別，應(yīng)注意顱內(nèi)引流液的性質(zhì)，呼吸音的變化，尿常規(guī)及血常規(guī)的變化。

　　2.6 引流管的管理  顱腦外傷術(shù)后一般都會放置顱內(nèi)引流管，若合
并胸腹手術(shù)，亦有胸腔閉式引流管和腹腔引流管，留置期間應(yīng)保持引流管的通暢并密切觀察引流量和引流液的性質(zhì)，如有變化，隨時(shí)與醫(yī)生溝通。
　　2.7 鼻飼  短期昏迷者可通過靜脈輸液給予營養(yǎng)，若昏迷期超過一周，應(yīng)考慮應(yīng)用鼻飼通過腸道給予營養(yǎng)。

　　2.8 并發(fā)癥的護(hù)理 
　　2.8.1 應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷后的常見并發(fā)癥，多見于病情重，術(shù)后深昏迷的患者，它發(fā)生突然、死亡率高，且無特效治療。故一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即組織搶救，讓患者頭偏一側(cè)防止誤吸，監(jiān)測血壓，靜脈輸液、輸血及抑酸藥，下胃管清除胃內(nèi)積血，正腎冰鹽水洗胃，間斷凝血酶粉灌注，亦可應(yīng)用立止血靜脈或肌肉注射。本組有3例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，其中1例死亡。
　　2.8.2 肺內(nèi)感染也是術(shù)后常見并發(fā)癥，首先需保證室內(nèi)空氣清新，保持患者呼吸道通暢, 做好氣管切開術(shù)的護(hù)理, 促進(jìn)痰液排出，口腔護(hù)理每日2次。并據(jù)痰培養(yǎng)合理有效的應(yīng)用抗生素。
　　2.8.3 曾有報(bào)道患者術(shù)后應(yīng)用甘露醇期間并發(fā)急性腎功能衰竭者，本組病例中雖未出現(xiàn)，但應(yīng)提高警惕,顱內(nèi)壓和腎功能的監(jiān)測要貫穿整個(gè)脫水治療過程中[1]。

3 討論
　　及時(shí)而正確的手術(shù)是治療重型顱腦損傷引起顱內(nèi)血腫的首要因素，術(shù)后合理而完善的護(hù)理是患者治愈康復(fù)的保障。尤其患者處于昏迷期，不能言語表達(dá)病情，細(xì)致周到的觀察便更顯重要，生命體征的變化應(yīng)隨時(shí)記錄，各項(xiàng)護(hù)理工作應(yīng)守時(shí)有效。對于并發(fā)癥應(yīng)重在預(yù)防，做到避免誘因、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，盡最大可能減輕患者痛苦。本組病例治療的優(yōu)良率達(dá)到76.5％，這與細(xì)致精心的護(hù)理是分不開的。

參考文獻(xiàn)
[1]  高巖.不同顱內(nèi)壓監(jiān)測法對減少甘露醇腎毒性反應(yīng)的比較[J].中華護(hù)理雜志，1999，34（1）：8－10.