如果說(shuō)前期的藥房托管試點(diǎn)基本屬于一級(jí)醫(yī)院的自發(fā)行為，那么，往后全市面上推開(kāi)的托管，則帶有濃重的政府行為色彩。市紀(jì)委更是將藥房托管作為今年紀(jì)檢監(jiān)察工作和糾正行業(yè)不正之風(fēng)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，顯示了強(qiáng)力推進(jìn)這項(xiàng)改革的決心。

在前期開(kāi)展的試點(diǎn)中，藥房托管取得醫(yī)院、患者、醫(yī)藥公司三者受益的初步成效，作為一項(xiàng)改革新舉措，藥房托管在今后擴(kuò)大試點(diǎn)、面上推開(kāi)的過(guò)程中，還有不少問(wèn)題和阻礙有待攻克。但不管推進(jìn)的結(jié)果如何，在全國(guó)醫(yī)藥體制改革陷入困境的現(xiàn)階段，藥房托管對(duì)緩解醫(yī)藥行業(yè)的部分矛盾都是一種有益的嘗試，具有可貴的現(xiàn)實(shí)意義。

僅靠托管難絕藥品回扣

藥房托管改變了藥品購(gòu)銷(xiāo)方式，讓藥品從生產(chǎn)廠(chǎng)家通過(guò)托管公司，直接進(jìn)入醫(yī)院藥房，減少了中間環(huán)節(jié)，也讓很多藥品在藥代—醫(yī)生回扣這個(gè)環(huán)節(jié)上的“私利”、“暗利”，變?yōu)獒t(yī)藥公司—醫(yī)院這個(gè)環(huán)節(jié)的“公利”、“明利”。

藥品回扣就此徹底杜絕了嗎？事實(shí)并非如此簡(jiǎn)單。一家醫(yī)藥公司老總告訴記者：因?yàn)獒t(yī)生用藥習(xí)慣、病人的不同需要等原因，同一種藥品，醫(yī)院藥房會(huì)進(jìn)幾個(gè)廠(chǎng)家的產(chǎn)品。哪家產(chǎn)品“跑”得多，關(guān)鍵還是在醫(yī)生的處方上。還有，藥品進(jìn)銷(xiāo)領(lǐng)域“花樣”太多，比如，同樣一種藥品，不同生產(chǎn)廠(chǎng)家有的是一級(jí)扣（零售價(jià)10元進(jìn)價(jià)1元），有的是7級(jí)扣（零售價(jià)10元進(jìn)價(jià)7元），醫(yī)藥公司當(dāng)然希望醫(yī)生多開(kāi)1級(jí)扣的藥。

有業(yè)內(nèi)人士斷言，藥房托管對(duì)藥品回扣現(xiàn)象可以起到遏制作用，但只要大量仿制藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)的現(xiàn)狀不改變，只要藥品出廠(chǎng)價(jià)、零售價(jià)之間的巨大空間存在（這些價(jià)格可都是物價(jià)部門(mén)審定的），藥品回扣這個(gè)“怪胎”就不會(huì)杜絕。可以想見(jiàn)，同一品種藥品，有幾十、上百家企業(yè)在生產(chǎn)，為了讓自己的產(chǎn)品擠進(jìn)醫(yī)院，廠(chǎng)家勢(shì)必會(huì)不擇手段。托管前他們的目標(biāo)是掌握處方權(quán)的醫(yī)生，今后可能轉(zhuǎn)向醫(yī)藥公司。

對(duì)社會(huì)普遍關(guān)注的明年能否在三級(jí)醫(yī)院實(shí)行托管，不少醫(yī)藥公司覺(jué)得可望而不可及。一家三級(jí)醫(yī)院的常備藥有大幾千品種，每年藥品的銷(xiāo)售額高達(dá)一兩億元，而且搶救用藥、特需藥品很多。一家醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人笑言：不是妄自菲薄，就是三級(jí)醫(yī)院愿意將藥房拿出來(lái)托管，估計(jì)也沒(méi)有哪家醫(yī)藥公司有實(shí)力能“吞下”這么大的蛋糕。

一家三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人則從另一角度表達(dá)對(duì)藥房托管可能“水土不服”的擔(dān)憂(yōu)：和社區(qū)醫(yī)院主要面對(duì)常見(jiàn)病、慢性病患者不同，三級(jí)醫(yī)院病員復(fù)雜，急重病人多，用藥量比小醫(yī)院也大得多。托管藥房所有權(quán)在醫(yī)院，經(jīng)營(yíng)權(quán)交給醫(yī)藥公司，藥房“分而治之”后，萬(wàn)一在用藥環(huán)節(jié)上出現(xiàn)問(wèn)題，這個(gè)責(zé)任可全得醫(yī)院承擔(dān)！

“游戲規(guī)則”需由政府定

國(guó)盛藥業(yè)總經(jīng)理黃立金在密切關(guān)注著南京市擴(kuò)大藥房托管試點(diǎn)、隨時(shí)準(zhǔn)備“出手”的同時(shí)，對(duì)藥房托管也懷著一份憂(yōu)慮。

在托管雙方的天平上，醫(yī)院始終占著“買(mǎi)方”市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)院希望從托管中獲得較高的藥品利潤(rùn)比例，而醫(yī)藥公司為了占領(lǐng)市場(chǎng)常常遷就醫(yī)院，一方面托管醫(yī)藥公司已經(jīng)感到壓力重重，另一方面托管的“價(jià)碼”還在抬高。在前不久的一家醫(yī)院托管招標(biāo)中，醫(yī)藥公司的“叫價(jià)”（即交給醫(yī)院的藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)的比例）已經(jīng)達(dá)到43％。

黃立金說(shuō)，這個(gè)比例，再加上支付的藥房員工工資等開(kāi)銷(xiāo)，醫(yī)藥公司交給醫(yī)院的藥品利潤(rùn)將近50％。而在托管前，一般醫(yī)院的藥品平均利潤(rùn)不到30％。

還有一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象：效益不好的醫(yī)院，對(duì)藥房托管態(tài)度積極，希望由此降低管理成本，從托管中獲益；而效益好的醫(yī)院對(duì)托管的興趣不大，私下甚至是排斥的。

對(duì)此，一家醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人說(shuō)得很直白，醫(yī)藥公司不可能帶錢(qián)來(lái)做托管，在醫(yī)院的擠壓下，很可能采取多進(jìn)扣點(diǎn)高的雜牌藥等手段保證利潤(rùn)，間接損害的還是患者的利益。

前不久，有醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人以匿名方式給政府網(wǎng)站寫(xiě)信，反映藥房托管中存在的問(wèn)題，希望政府出面對(duì)托管中藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)的分配比例等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。

一位醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人建議：這個(gè)比例究竟在多少合適，“游戲規(guī)則”應(yīng)由政府來(lái)定，最好通過(guò)科學(xué)測(cè)算，針對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)院拿出指導(dǎo)性意見(jiàn)。還可制定雙方分配比例的上下限，既留出醫(yī)藥公司的競(jìng)爭(zhēng)空間，醫(yī)院也不至于“漫天要價(jià)”。

此外，政府還需扮演好監(jiān)管員的角色，藥房托管是對(duì)舊的藥品購(gòu)銷(xiāo)模式的變革，涉及多方利益，顯然不可能一托就靈，要想避免在托管中產(chǎn)生新的幕后交易，避免醫(yī)院和醫(yī)藥公司為了追求利潤(rùn)共同“經(jīng)營(yíng)”患者，政府都必須拿出切實(shí)有效的監(jiān)管手段。

把讓利給患者作為落腳點(diǎn)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書(shū)記鄭建寧在接受記者采訪(fǎng)時(shí)，介紹了全市藥房托管工作“三步走”的具體步驟：第一步：已經(jīng)完成，就是在雨花臺(tái)區(qū)和棲霞區(qū)的試點(diǎn)；第二步：13個(gè)區(qū)縣每個(gè)拿出一家二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，一級(jí)醫(yī)院全部實(shí)施藥房托管。第三步：今年底、明年初區(qū)縣在所有二級(jí)醫(yī)院推行。

鄭建寧說(shuō)，目前正在進(jìn)行的是第二步，這也是關(guān)鍵一步。據(jù)了解，在這一階段，市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上囊括進(jìn)來(lái)了。在藥房托管從點(diǎn)到面、從“低級(jí)”到“高級(jí)”延伸的過(guò)程中，可能出現(xiàn)的種種不適應(yīng)和新的矛盾，在這一階段也會(huì)暴露出來(lái)。

對(duì)于最終能否在三級(jí)醫(yī)院施行托管，鄭建寧出言謹(jǐn)慎。他介紹，區(qū)縣人民醫(yī)院等二級(jí)醫(yī)院中，有的規(guī)模、門(mén)急診病人、藥品使用量等都超過(guò)市口腔醫(yī)院、市胸科醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院。所以如果托管在區(qū)縣人民醫(yī)院取得成功，下一步有可能在三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)。

據(jù)介紹，目前各區(qū)縣有關(guān)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始托管籌備工作，成立協(xié)調(diào)小組，拿出托管具體實(shí)施意見(jiàn)和方案。按照全市的步驟要求，上半年，各區(qū)縣的試點(diǎn)醫(yī)院要全部進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段。

鄭建寧介紹，第二步中最突出的一點(diǎn)內(nèi)容，就是強(qiáng)調(diào)讓利機(jī)制，即明確各區(qū)縣的試點(diǎn)醫(yī)院要從托管后獲得的藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)中，拿出一定比例讓利給患者，通過(guò)機(jī)制保障患者的利益在托管中得到體現(xiàn)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在既合作又搏弈的醫(yī)院和醫(yī)藥公司之間，主管部門(mén)可以通過(guò)制定規(guī)范的操作性文件等舉措充當(dāng)“監(jiān)管員”、“協(xié)調(diào)員”的角色，而對(duì)于托管“第三方”患者來(lái)說(shuō)，政府則是他們的“利益代言人”。明確讓利機(jī)制，正是政府這一“角色”的體現(xiàn)。也只有像鄭建寧說(shuō)的那樣，將讓利患者作為落腳點(diǎn)，才能約束藥房托管不偏離“三贏”的初衷。

【采訪(fǎng)后記】 

上世紀(jì)90年代以來(lái)，國(guó)家實(shí)施了十多次大規(guī)模的藥品降價(jià)，出臺(tái)了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)等措施，試圖解決藥價(jià)虛高、群眾看病貴問(wèn)題，應(yīng)該說(shuō)效果并不理想。究其原因，這些措施都未能對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)行醫(yī)療體制進(jìn)行根本變革，沒(méi)有真正觸動(dòng)藥價(jià)虛高的中心環(huán)節(jié)，也就不可能遏制醫(yī)藥流通體系的腐敗。

從這個(gè)背景上審視藥房托管的前景，讓人無(wú)法樂(lè)觀(guān)。畢竟它僅是對(duì)醫(yī)院藥品進(jìn)銷(xiāo)這一個(gè)環(huán)節(jié)的變革，如果將藥房托管當(dāng)作解決醫(yī)療行業(yè)盤(pán)根錯(cuò)節(jié)問(wèn)題的“靈丹妙藥”，讓其背負(fù)不能承受之重，結(jié)果可能適得其反。

就在這組稿件采訪(fǎng)進(jìn)入尾聲的時(shí)候，國(guó)家八部委出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》，提出包括“合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”、“改變藥品定價(jià)方式”等八條新政。新政透露出這樣的信息，政府希望通過(guò)對(duì)市場(chǎng)環(huán)境的干預(yù)來(lái)保證藥品的有序競(jìng)爭(zhēng)，建立合理的藥品定價(jià)機(jī)制。

如果新政得以落實(shí)，不但能保證政府對(duì)藥品銷(xiāo)售領(lǐng)域的有效監(jiān)督，同時(shí)還能增加藥品市場(chǎng)的透明性。到那時(shí)，作為過(guò)渡階段的過(guò)渡措施的藥房托管將完成其歷史使命。