文/周向紅

      經(jīng)過一段時間的實踐和分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是解決居民看病難、煩、貴等問題的關(guān)鍵路徑已成為人們的共識，但這一領(lǐng)域的研究成果多數(shù)停留在理論層面，如何具體操作仍有待進(jìn)一步努力。目前上海市病床分類管理的做法則是一種值得稱道的做法，該市將二級乙等醫(yī)院床位和市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中的80%的床位轉(zhuǎn)為護(hù)理（術(shù)后早期康復(fù)）床位，建立起以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主、二級醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的格局。
      目前看病難、煩、貴等問題的形成有著多方面的因素：首先政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入過少，全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置主要由市場主導(dǎo)，而市場化的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置局面由于“市場失靈”等內(nèi)在缺陷，必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)可及性分布的不公平，以及有限資源的浪費(fèi)；其次我國由于長期實行條塊分割、部門所有的管理體制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)缺少統(tǒng)一規(guī)劃，醫(yī)療資源配置不合理，功能重疊或低水平重復(fù)建設(shè)，導(dǎo)致了衛(wèi)生服務(wù)整體效益不能很好地發(fā)揮。現(xiàn)階段出現(xiàn)的基層醫(yī)院條件差、設(shè)備少、技術(shù)不配套，人員素質(zhì)低，服務(wù)功能不到位，高等級醫(yī)院又涌進(jìn)了大量普通病源等諸多問題是“市場失靈”和“政府失敗”的雙重表現(xiàn)。
      上海正在實施的病床分類管理是政府希望借助“有形的手”糾正市場資源配置不合理的嘗試，也是政府“有所為，有所不為”的具體體現(xiàn)。從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，私人物品的供給應(yīng)由市場承擔(dān)，而公共物品則由政府進(jìn)行干預(yù)和分配。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要承擔(dān)六位一體的服務(wù)，即融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育為一體。這些服務(wù)關(guān)系到社會人群健康，在運(yùn)行過程不具有排他性和競爭性，市場機(jī)制無法對這類服務(wù)的供給和消費(fèi)施加影響，屬于典型公共物品，應(yīng)由政府投資自行解決。政府一方面應(yīng)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供足夠的財政支持，另一方面還需通過科學(xué)設(shè)計就醫(yī)流程、醫(yī)療資源合理分類使好事辦好，雙向轉(zhuǎn)診、病床分類管理應(yīng)該算是這一思路的具體體現(xiàn)。
      如果說家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生的劃分是醫(yī)療體制人力要素分層定等的表現(xiàn)，那么病床分類管理則是醫(yī)療體制生產(chǎn)要素—設(shè)備資源分類使用的實施，而雙向轉(zhuǎn)診則為醫(yī)療體制軟件—就醫(yī)流程再造。醫(yī)療機(jī)構(gòu)試圖通過以上措施使有限的醫(yī)療資源得到合理配置，在保障公平的前提下，提高服務(wù)效率，不過在具體運(yùn)行過程中，能否保質(zhì)保量地完成，還需注意一些細(xì)節(jié)問題：
      首先，目前一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身條件較為簡陋，社區(qū)康復(fù)醫(yī)療水平和環(huán)境條件也不夠好，在具體實施過程中能否保證醫(yī)療質(zhì)量，能否得到居民的認(rèn)可還有待進(jìn)一步努力。
      其次，病床分類制度能否徹底扭轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院門可羅雀、三級醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象，既和雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)醫(yī)生培育等諸多環(huán)節(jié)密不可分，也和其本身制度設(shè)計，如社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是否納入醫(yī)保體系、看病價格有無區(qū)分有關(guān)；另外還取決于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)的市場定位。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的關(guān)鍵因素，選擇總成本領(lǐng)先戰(zhàn)略、目標(biāo)集聚戰(zhàn)略、標(biāo)新立異戰(zhàn)略等不同的戰(zhàn)略路徑，以充分發(fā)揮其營銷優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢、機(jī)制優(yōu)勢。
作者為同濟(jì)大學(xué)副教授