單病種更強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理者觀(guān)念的轉(zhuǎn)變，是協(xié)調(diào)政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和病人關(guān)系的博弈論

單病種并不是一個(gè)新鮮的話(huà)題。

早在上世紀(jì)80年代初期，哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院就進(jìn)行了“技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”的探討和試點(diǎn)。他們?cè)诮?jīng)濟(jì)技術(shù)學(xué)的理論基礎(chǔ)上推出了“技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”，對(duì)普外科20種常見(jiàn)病的住院時(shí)間、檢查項(xiàng)目、準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等各環(huán)節(jié)確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，使每一典型病種都有“有效治療出院平均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”。這應(yīng)該算是單病種付費(fèi)的中國(guó)版雛形。

此后，80年代末到90年代初，北京、天津等地的研究學(xué)者進(jìn)行了大量的關(guān)于DRGs（診斷相關(guān)分類(lèi)法）的可行性研究和費(fèi)用調(diào)查，他們認(rèn)識(shí)到，DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對(duì)客觀(guān)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，但在當(dāng)時(shí)中國(guó)的疾病編碼以及醫(yī)療成本核算的方法等都不規(guī)范和統(tǒng)一的情況下，推行DRGs似乎時(shí)機(jī)并不成熟。

90年代中期以來(lái)，一些醫(yī)院出于降低病人的醫(yī)藥費(fèi)用，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的理念，自發(fā)地推出單病種付費(fèi)的措施。這些醫(yī)院有天津市黃河醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、唐山市協(xié)和醫(yī)院、蕪湖市廣濟(jì)醫(yī)院等等，它們的共同特點(diǎn)是通過(guò)降低虛高的醫(yī)療費(fèi)用吸引低收入人群，薄利多銷(xiāo)，在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)上站穩(wěn)腳跟。

盡管對(duì)單病種的研究與試點(diǎn)由來(lái)已久，但它也是一個(gè)常談常新的話(huà)題。

談到單病種，不能不提到發(fā)源于美國(guó)，現(xiàn)在已在世界很多國(guó)家應(yīng)用的DRGs，不能不提到循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等研究方法，更不能不探討政府在推行這一付費(fèi)方式中所應(yīng)起到和能夠起到的作用。

2004年8月，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了“關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知”，確定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海7省市開(kāi)展試點(diǎn)。據(jù)某省相關(guān)工作人員介紹，“通知”并沒(méi)有規(guī)定具體的方案出臺(tái)時(shí)間，也沒(méi)有明確規(guī)定哪些病種實(shí)行按病種收費(fèi)，只是要求根據(jù)各省的具體情況制定相應(yīng)的措施。目前，一些省市正在陸續(xù)制定一些單病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，但由于種種原因，真正廣范圍地推行似乎還遠(yuǎn)未成熟。

去年底，由北京醫(yī)院協(xié)會(huì)和北京衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)組織的“北京地區(qū)醫(yī)院按診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)和臨床路徑的應(yīng)用研究”課題組正式成立。該課題旨在3年內(nèi)收集10萬(wàn)至15萬(wàn)份病歷樣本，建立13個(gè)病種的病例組合方案與臨床路徑。按課題組負(fù)責(zé)人朱士俊教授所說(shuō)，“該課題目前還處在初級(jí)階段”。

單病種推行緩慢的原因，除了其標(biāo)準(zhǔn)的制定需要多年且大量的數(shù)據(jù)樣本做基礎(chǔ)之外，更重要的在于推行的結(jié)果如何能夠讓病人、醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)乃至國(guó)家各方都能滿(mǎn)意，達(dá)到多方共贏。如果解決不好單病種實(shí)施過(guò)程中所遇到的諸如標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量、部門(mén)間有序協(xié)調(diào)等等問(wèn)題，那么給世界上很多國(guó)家解決了醫(yī)療費(fèi)用控制這一命題的DRGs在我國(guó)將難以順利地推行。

盡管試行單病種收費(fèi)讓一些醫(yī)院嘗到了“甜頭”，但對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院，讓他們按病種收費(fèi)其實(shí)頗為勉強(qiáng)，甚至從內(nèi)心來(lái)說(shuō)他們是有些抗拒的。更有專(zhuān)家指出，那些嘗試單病種收費(fèi)改革的醫(yī)院，看似在推行一項(xiàng)有利于醫(yī)患雙方的舉措，實(shí)際上難以實(shí)現(xiàn)雙贏。

在沒(méi)有提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的前提下，讓醫(yī)院擠掉藥品、材料、檢查等費(fèi)用的“水分”，醫(yī)院的生存由誰(shuí)來(lái)保證

單病種標(biāo)準(zhǔn)之爭(zhēng)

單病種收費(fèi)的好處自不必說(shuō)，但是由此引發(fā)的問(wèn)題也頗為棘手：既然限定了價(jià)格，那么醫(yī)院會(huì)不會(huì)為了節(jié)省費(fèi)用而減少收費(fèi)較高的檢查項(xiàng)目？患者的臨床癥狀千差萬(wàn)別，是否能用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量不同的病人？病人如何判定自己的病是否屬于單病種？如果出現(xiàn)了并發(fā)癥等情況，病人如何判斷是自己病情有變還是醫(yī)院的責(zé)任？同時(shí)，醫(yī)患糾紛又實(shí)行舉證倒置的證據(jù)規(guī)則，而舉證離不開(kāi)檢查和治療，醫(yī)院如何在有限的成本空間里保證自己的合法利益？此外，各地方經(jīng)濟(jì)、物價(jià)水平、醫(yī)療資源差異很大，單病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)究竟該如何制定？

記者采訪(fǎng)到的單病種試點(diǎn)醫(yī)院均表示，盡管疾病具有復(fù)雜性，但還是有可控的因素?！搬t(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于醫(yī)療質(zhì)量的控制?！卑不帐徍袕V濟(jì)醫(yī)院汪之初院長(zhǎng)說(shuō)：“如果因?yàn)獒t(yī)院的原因造成并發(fā)癥或交叉感染，超出限價(jià)的部分完全由醫(yī)院承擔(dān)，出于這樣的壓力，我們推單病種必須以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提?！?BR>
濟(jì)寧醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院的解決方案是制定出常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床路徑，然后嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。該院審計(jì)處鄭處長(zhǎng)說(shuō)：“其實(shí)每一項(xiàng)醫(yī)療事故肯定有違反醫(yī)療常規(guī)的行為，如果醫(yī)生能?chē)?yán)格按診療常規(guī)的流程操作，一般不會(huì)有大問(wèn)題。醫(yī)療都有風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)意外情況病人有的接受不了，拒絕交多余的款項(xiàng)。對(duì)于這種風(fēng)險(xiǎn)我們的做法是條約在先，溝通到位，把病人可能出現(xiàn)的各種變化情況都排除，或者將一些簡(jiǎn)單的費(fèi)用不高的并發(fā)癥單列出來(lái)，在原單病種的基礎(chǔ)上加一些費(fèi)用。”

一家醫(yī)院制定自己的單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)還好辦，作為衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)保部門(mén)大范圍地推行就需要一個(gè)相對(duì)科學(xué)合理統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)的缺失可以說(shuō)是單病種推行緩慢的一個(gè)主要原因。

據(jù)介紹，最早將按病種付費(fèi)的方式引入醫(yī)保的是在江蘇省鎮(zhèn)江市的試點(diǎn)，目前其病種付費(fèi)的比例已占到總付費(fèi)額的70%左右。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北京醫(yī)保中心”）目前也已正式推出3種單病種，到年底這一數(shù)字將達(dá)到10種左右。

北京醫(yī)保中心在正式推出北京市的第一個(gè)單病種之前，做了兩年的數(shù)據(jù)收集和分析，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)次專(zhuān)家論證，確定了費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，而后在北京6家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，試點(diǎn)半年后再總結(jié)論證，并對(duì)一些環(huán)節(jié)進(jìn)行了調(diào)整，才正式在北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院推行。據(jù)北京醫(yī)保中心主任賈方紅女士介紹：“我們前期大部分的精力用于與專(zhuān)家討論臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，哪些檢查、用藥是必須的，哪些是不合理的，再拿我們測(cè)算的數(shù)值和醫(yī)保實(shí)行以來(lái)這幾年的實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，之后得出一個(gè)付費(fèi)方案，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家討論認(rèn)可后才進(jìn)行試點(diǎn)。如果衛(wèi)生行政部門(mén)可以規(guī)范每個(gè)病種的診療常規(guī)，或者制定出標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，那么我們后期的付費(fèi)就容易了。”

衛(wèi)生行政部門(mén)則對(duì)醫(yī)保部門(mén)制定的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多有抱怨。天津市衛(wèi)生局一位負(fù)責(zé)人指出，衛(wèi)生部門(mén)測(cè)算出的單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不了，而社保部門(mén)制定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)則把費(fèi)用壓得太低，給醫(yī)院留的空間太小，醫(yī)院接受起來(lái)比較困難。山東省衛(wèi)生廳一位負(fù)責(zé)收費(fèi)管理的李先生透露，目前醫(yī)院不愿實(shí)行單病種的原因之一還在于：醫(yī)院實(shí)行了按病種收費(fèi)，但到醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)時(shí)還要把它拆分成按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院當(dāng)然不愿意如此麻煩。

單病種與項(xiàng)目收費(fèi)之爭(zhēng)

目前，我國(guó)的醫(yī)療收費(fèi)模式還是按項(xiàng)目收費(fèi)，而且各地醫(yī)療項(xiàng)目的名稱(chēng)、數(shù)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等都不盡統(tǒng)一。據(jù)北京醫(yī)保中心賈主任介紹，現(xiàn)在衛(wèi)生部正在著手統(tǒng)一這些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在各省市的醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定《全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，歸納出3900多種項(xiàng)目，北京原有的4500種也要?dú)w并到這3900種項(xiàng)目中去，再由各省市物價(jià)部門(mén)根據(jù)統(tǒng)一的名稱(chēng)制定當(dāng)?shù)氐膬r(jià)格，所以各地的價(jià)格也不會(huì)是統(tǒng)一的。

由此推斷，至少在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方式仍會(huì)以項(xiàng)目付費(fèi)為主。而各地的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門(mén)制定并監(jiān)督執(zhí)行，即使各地的單病種付費(fèi)的試點(diǎn)也要由物價(jià)部門(mén)認(rèn)可，而醫(yī)保部門(mén)在付費(fèi)給醫(yī)院的時(shí)候又是按照項(xiàng)目收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，所以各部門(mén)在缺少協(xié)調(diào)機(jī)制的情況下，分而治之，遲遲達(dá)不成協(xié)議。

更為重要的是，目前的醫(yī)療收費(fèi)按項(xiàng)目收費(fèi)，各醫(yī)院的服務(wù)手段千差萬(wàn)別，所做的檢查項(xiàng)目、收費(fèi)多少根本不可控。由于歷史的原因造成的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的扭曲，醫(yī)院的收入來(lái)源主要是藥費(fèi)、檢查費(fèi)等，這些收入的比例通常超過(guò)醫(yī)院收入的半數(shù)以上，在沒(méi)有提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的前提下，讓醫(yī)院擠掉藥品、材料、檢查等費(fèi)用的“水分”，醫(yī)院的生存由誰(shuí)來(lái)保證？

“公立醫(yī)院的降價(jià)空間很大！現(xiàn)在的收費(fèi)制度是在保護(hù)落后！”哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院杜樂(lè)勛教授拋出的觀(guān)點(diǎn)擲地有聲。他認(rèn)為，目前對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償并不是不足，而是補(bǔ)錯(cuò)了方向?！艾F(xiàn)在的問(wèn)題是醫(yī)療服務(wù)需求不足，財(cái)政應(yīng)該補(bǔ)助需方，即弱勢(shì)人口，而不是補(bǔ)助供方。對(duì)于醫(yī)院，政府應(yīng)當(dāng)盡快通過(guò)‘四降一升’的補(bǔ)償機(jī)制改革入手，改變醫(yī)院不合理的收入結(jié)構(gòu)?！?BR>
北京醫(yī)保中心一位不愿透露姓名的工作人員對(duì)記者說(shuō)：“單病種的實(shí)施本來(lái)是為了使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更合理。比如闌尾炎手術(shù)，我們醫(yī)保定一個(gè)總額3100元，具體涉及到財(cái)務(wù)分配的問(wèn)題，醫(yī)院可以自行調(diào)整，如節(jié)省下的檢查費(fèi)等補(bǔ)給勞務(wù)費(fèi)用。這本是一個(gè)很好的對(duì)策，能起到調(diào)節(jié)平衡的作用。但是勞務(wù)的價(jià)格又受到物價(jià)的限制，醫(yī)保部門(mén)再努力，想打破目前醫(yī)院的收費(fèi)結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)院重新調(diào)節(jié)平衡，但也治不了本。”

要制定醫(yī)院、社會(huì)、主管部門(mén)共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，必須由出色的管理者和研究人員在政府的支持下進(jìn)行

有專(zhuān)家指出，實(shí)行單病種限價(jià)，可能將極大地限制醫(yī)院對(duì)疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因?yàn)獒t(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢(qián)，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊(duì)伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院也將難以生存。對(duì)此，勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)保司司長(zhǎng)姚宏表示：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要選好自己的定位，一旦實(shí)施按病種付費(fèi)，肯定會(huì)有醫(yī)院推諉復(fù)雜病種或重病人的現(xiàn)象。我們將和醫(yī)院評(píng)審結(jié)合起來(lái)，你是三級(jí)甲等醫(yī)院，就要承擔(dān)起收治重病人的責(zé)任。國(guó)外的大醫(yī)院也是這樣，原則上級(jí)別越高的醫(yī)院成本也越高。”他同時(shí)指出，從醫(yī)院管理的角度，實(shí)行病種付費(fèi)，要特別注意保證醫(yī)療質(zhì)量，特別要防范院內(nèi)交叉感染。美國(guó)在分析實(shí)施DRGs以后破產(chǎn)的300家醫(yī)院的原因，罪魁禍?zhǔn)拙褪窃簝?nèi)感染。

政府應(yīng)充當(dāng)牽頭人

DRG的理念進(jìn)入中國(guó)已有二十多年了，無(wú)論是標(biāo)