[封面報道] 單病種三代紀實

【?2005-10-14 發(fā)布?】　美迪醫(yī)訊

早在20年前，就有醫(yī)院嘗試推行“單病種收費”，但因種種原因卻不了了之了

1980年代

電話的另一端，年近七旬的穆瑞先生談起20多年前他在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院推行技術經濟責任制的經歷仍然侃侃而談。

據穆老介紹，當時由金洪九和他本人作為主要負責人推行的技術經濟責任制，概括起來就是：定額管理，質量控制，逐級包干，計分算獎，超、節(jié)提成。在推行過程中他們發(fā)現，該醫(yī)院普外科李廣華推行的“計劃治療、醫(yī)療評定”的管理方法和制度能夠比較好地實現“技術上先進、經濟上合理”的管理目標，并進而在其他科室推廣。計劃治療就是按照事先制定的標準程序和資源消耗標準組織治療活動，在病人出院后，普外科都要定期對每個出院病人的病例進行討論，檢查是否按照計劃執(zhí)行，如果發(fā)現問題，就要進行批評，并且同每個人的績效考核和發(fā)放獎金聯系。他們制定了嚴格的技術標準和經濟標準。其中技術標準包括入院適應、診斷及時、符合率、治療選擇、重患搶救、并發(fā)癥、差錯、事故、病歷質量等項；經濟標準則對20種常見病的住院時間、檢查項目、術前準備、術中術后用藥等各環(huán)節(jié)確定費用標準，使每一典型病種都有“有效治療出院平均住院費用標準”。這種做法雖然與按病種收費不盡相同，但是其核心的理念可以說異曲同工。

衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳和衛(wèi)生經濟學會都十分重視這個案例，據哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院杜樂勛教授回憶，當時李廣華被評為黑龍江省勞動模范；黑龍江省衛(wèi)生經濟學會還為此組織了現場交流會。但穆老也不無遺憾地指出，醫(yī)院在人、財、決策權上缺乏必要的自主權，醫(yī)院的財務制度不夠完善，人員編制與人員結構比例失調以及有些標準和技術經濟指標的確定尚有困難等等因素，給這項舉措的推進造成了一定的障礙。而對于該項舉措沒有推行下去的原因，杜樂勛教授認為，“計劃治療、醫(yī)療評定”的管理方法和制度，和科室創(chuàng)收、經濟利益掛不上勾，因此，從下而上的積極性不大；另外，從大環(huán)境而言，“技術經濟責任制”又受到“醫(yī)院承包責任制”的沖擊，于是逐漸退出了醫(yī)院管理的舞臺。

1990年代

天津市黃河醫(yī)院恐怕算得上國內最早推行單病種收費的醫(yī)院之一，有媒體稱黃河醫(yī)院敢于“吃螃蟹”。

從1995年初就開始依據ICD－9編碼，以單純性扁桃腺摘除術、單純性闌尾炎切除術和順產這3個病種為突破口進行單病種限價試點的天津黃河醫(yī)院，如今已經推行了106種病種。據該院黨總支副書記施詠梅介紹，實施“單病種雙向監(jiān)測”制度后，臨床科室特別是手術科室的床位使用率和周轉率均有所提高，平均住院天數和藥品比例明顯下降，醫(yī)院效益逐年上升，尤其是近3年，每年住院人數遞增30%以上，醫(yī)療收入逐年遞增20%以上。

“當時對單病種沒有統(tǒng)一的界定，我們醫(yī)院就根據國際疾病分類的標準和部頒的病種管理標準，選擇常見病、多發(fā)病中診斷明確、沒有并發(fā)癥和合并癥的單一病種界定為單病種。”施書記介紹說，“我們對單病種實行明碼標價、全程包干，接受單病種管理的患者在入院3天內，由主治醫(yī)師確定是否屬于單病種范疇，對于符合單病種條件的患者，醫(yī)生會向其詳細介紹單病種的運行過程，選擇單病種的患者，醫(yī)院要與其簽訂《單病種包干治療質量、費用雙向監(jiān)測協議書》，病案首頁左上方加蓋‘單病種’專用圖章，協議書與病歷一并長期保存。對于術中發(fā)現超出單病種范疇的患者，醫(yī)患雙方即刻解除協議，由于提前履行告知義務，所以執(zhí)行十年來，還沒有因中途終止合同而引起患者不滿現象的發(fā)生。”

在嚴格控制了藥品、化驗、檢查的項目和次數，以及不必要的大型儀器檢查的基礎上，醫(yī)院參照衛(wèi)生部病種管理辦法及國家規(guī)定的收費標準，計算出每個“單病種”的成本總和，并在保證醫(yī)療質量的前提下，將醫(yī)療費用降至最低。據了解，其費用基本是按照天津市物價局核準的收費標準再優(yōu)惠15%－30%制定的。由于擠掉了藥品、檢查項目等的“水分”，“我院現推行的106個單病種，平均藥品費用只有339.37元，藥品比例占12.87％；各種化驗、檢查費占16.64％，尤其適合收入低的工薪階層和沒有醫(yī)療保險的患者。”施書記說。

2000年代

2004年春天，一個夜深人靜、月明星稀的夜晚。

推開行政辦公樓的大門，迎面一股夾著春寒的夜風令武廣華院長打了個寒戰(zhàn)，但這并沒打消他心頭的快意。連日來的加班奮戰(zhàn)在今天終于有了結果，單病種限價的詳細實施方案在專家和各部門的討論之下新鮮出爐了，這項工作很快就可以在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院展開了。

就在不久之前，在考慮實行單病種限價時，他還有過不少擔心。擔心醫(yī)院的收入下降；擔心醫(yī)療技術人員可能會抵觸；還擔心社會上的同行說長道短……為此，他著力組織進行了大量的調查研究工作：一是對患者和患者家庭多方調查和走訪，了解到“限價”對老百姓而言是一項合乎民意的善舉；二是對藥品和醫(yī)療器械的購銷渠道調查分析，發(fā)現從源頭上擠干“虛高”水分，可以糾正行業(yè)的不正之風；三是對醫(yī)院醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié)進行研究分析，認識到“限價”不是主觀臆想，而是可以有所為的一項舉措。他的理念是把價格也作為醫(yī)療質量的一部分，就是說，病人對醫(yī)療服務質量的滿意度包含了對價格的滿意。醫(yī)院給病人提供的不僅僅是看好病，還要有合理的收費。

因此，醫(yī)院一方面努力降低成本，實行招投標，降低藥品、耗材等的購進價格;另方面從醫(yī)療服務入手，制定合理的多發(fā)病、常見病的診療常規(guī)。該項目的負責人審計處鄭處長告訴記者：“以心臟瓣膜手術為例，有的醫(yī)生縫補瓣膜用2根線，有的人則習慣用3根，一根線的價格就是幾十元，費用自然不同。所以我們的宗旨是在保證質量的前提下盡可能節(jié)省耗材，縮短住院日，同時去除不合理用藥，按照臨床路徑的管理理念來管理醫(yī)療流程的各個環(huán)節(jié)。”

按病種付費方式是基于政府控制醫(yī)院費用增長的目的而推行的一種付費方式的改革，而那些以單病種作為宣傳、促銷方式的醫(yī)院出發(fā)點不同，其結果還是要以病人的滿意度來檢驗

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院在2004年4月推出第一批69種病種后，當年收治單病種限價病人2113人次，平均每人住院費用3609元，比實行限價前同類病人費用（5410元）降低1801元，降幅33.3%，為這些患者節(jié)省費用381萬元。全年在沒有增加較大直接醫(yī)療投入的情況下實現總收入1.66億元，同比增長18.6%。其中醫(yī)療收入9915萬元，增長25.8%。原來醫(yī)院醫(yī)療服務覆蓋面基本限于魯西南地區(qū)，實行限價后，患者來源面迅速擴大，僅心臟外科一個科室就接診了來自河北、天津、甘肅、江蘇、廣東、江西、東北三省等15個省市區(qū)的病人，更不要說本市及周邊菏澤、聊城、青島、煙臺、德州、泰安等市的病人。現在，該院實行單病種限價數量已達128種。

一年后的今天，作為濟寧醫(yī)學附屬醫(yī)院的院長的武廣華，因為單病種限價舉措的深得民心而有了一個新的頭銜——“讓群眾看得起病的院長”。而該醫(yī)院也因此贏得當年“情義山東”十大新聞事件之一的美譽。

單病種讓醫(yī)院“名利雙收”

據記者觀察，那些自發(fā)地推行單病種限價的醫(yī)院有一些共同的特征：他們或地處比較貧困的地區(qū)，病人的消費能力有限，或醫(yī)院規(guī)模不太大，處于與三級醫(yī)院爭奪市場的競爭環(huán)境之中；每一個較好地推行了單病種的醫(yī)院都是從院長到基層科室，層層重視，抽調各重要部門的負責人組成專門的小組，組織專家研討每個病種的診療常規(guī)，并在此基礎上制定該病種的費用標準，并負責具體地推展和實施；他們都通過公開招標、議價，真正擠掉藥品、耗材等的虛高水分，讓利于病人；他們都非常重視質量管理、成本核算，做到獎懲分明。他們都在當地乃至全國引起了較大的反響，在吸引了病人前來就診的同時，也吸引了媒體的目光，提高了自己的市場競爭力和品牌知名度。

當然，并不是每一家推行單病種的醫(yī)院都能收獲碩果。不少醫(yī)院也希望通過單病種限價的方式吸引病人，有些醫(yī)院甚至把降價作為招徠病人的噱頭，但最終都無聲無息了。對此中華醫(yī)院管理學會副會長朱士俊教授指出，按病種付費方式是基于政府控制醫(yī)療費用增長的目的而推行的一種付費方式的改革，與那些以單病種作為宣傳、促銷方式的醫(yī)院相比，出發(fā)點不同，其結果還是要以病人的滿意度來檢驗。只要醫(yī)院確實做到了降低費用，病人滿意，那么在客觀上也有一定的作用，不失為一種有益的嘗試。

（本刊黑龍江聯絡部付中軍對此文亦有貢獻）

鏈接

DRG的中國軌跡

美國乃至世界很多國家所采用的“疾病診斷相關分組”（以下簡稱DRGs）的方式源于對醫(yī)療費用增長的控制需求，我國也同樣面臨醫(yī)療費用增長過快和如何有效控制的嚴峻問題。

國內許多學者從上世紀80年代就開始研究DRGs方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRGs機制。至90年代中期以后，有關單病種及其費用的研究逐漸集中到探討建立適合我國國情的診斷相關分組及研究制定各組病癥的基本診療收費標準、成本核算等方面。有的學者分析醫(yī)院補償模式后，提出了醫(yī)院實施病種醫(yī)療成本核算的可行性。有的認為實行病種質量控制，按病種撥款，有利于節(jié)約和控制醫(yī)療費用開支，解決醫(yī)院的經費補償難題。還有學者明確指出，醫(yī)院按床位、收治人數或住院天數補償均存在不合理性，必須按病種分類，按不同病種的系數、病人不同身份的系數及不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院各類的系數撥款。這些研究從不同角度對DRGs機制進行了探討，對促進我國醫(yī)療保健制度的改革，充分合理地利用現有

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