解放軍總醫(yī)院超聲科　 于曉玲

超聲造影技術(shù)是利用超聲造影劑與機體組織間較大的聲特性阻抗的差異，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關(guān)超聲圖像反差加大，從而清楚顯示含造影劑的細小血流信號及微血管灌注。與常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影具有敏感地顯現(xiàn)肝腫瘤，更準(zhǔn)確地鑒別診斷，清楚地顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于肝臟局灶性病變的診斷以及超聲引導(dǎo)肝癌局部消融治療中。

常規(guī)超聲檢查現(xiàn)已成為篩查肝臟局灶性病變的首選檢查方法，并且依據(jù)病灶的二維及彩色多譜勒特征，對其良惡性及病變類型進行鑒別診斷。但是，由于受到病灶的大小、部位、回聲特性、儀器分辨率及檢查者經(jīng)驗等因素的影響，常規(guī)超聲檢查檢出肝占位病變的準(zhǔn)確率在53%~77%。文獻報道對小于2cm的原發(fā)性小肝細胞肝癌（HCCs）檢出率在46%~95%，2~3cm者檢出率82%~93%，但對浸潤型和/或等回聲的HCCs的檢出率降至58.9%~68.6%，而對于1cm以內(nèi)的HCCs及轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的檢出率分別在13%~37%及20%。加之常規(guī)超聲對細小、緩慢血流顯示的限制，使其對病變鑒別診斷的靈敏度和特異性不及動態(tài)螺旋CT和MRI，因為后兩種方法可以采用對比增強的方法來對病灶進行更好的顯示和鑒別診斷。

新近發(fā)展的實時超聲造影灰階成像技術(shù)，能夠動態(tài)實時地顯示肝臟及病灶的動態(tài)期相性的血流灌注增強變化過程，明顯改善了肝臟占位性病變的顯示率，能顯示毫米級的小腫瘤，將超聲檢查的敏感性提高到了91%~97%。同時，依據(jù)病灶在整個血管相的特征性增強類型（動態(tài)的期相性增強變化以及增強方式的特征）進行鑒別診斷，顯著提高了超聲對肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確性，其結(jié)果與增強CT或增強MRI有很好的一致性。

二、肝臟占位性病變的確認及鑒別診斷 　　

肝臟組織接受門靜脈（70－75％）和肝動脈（25－30％）的雙重血供，如果從外周靜脈注射造影劑后，造影劑顯影門靜脈較顯影肝動脈需要多經(jīng)過一次微循環(huán)，因此門靜脈顯影時間較肝動脈延遲數(shù)秒鐘，即大部分肝組織顯影時間要晚于肝動脈。與增強CT或增強MRI相似，使用造影增強超聲可以定義并觀察到三個血管時相，其劃分基本沿用了增強CT的標(biāo)準(zhǔn)（見下表）。肝動脈單獨供血所致的組織增強常常在外周靜脈注射后10－20秒鐘開始，持續(xù)約10－25秒鐘。接著是門脈相，一般持續(xù)到注射超聲造影劑后一分半至兩分鐘。延遲相延續(xù)至造影劑從肝實質(zhì)中清除，如注射Sonovue后達4－6分鐘或更長，Levovist約15－20分鐘。

表1肝臟超聲造影的血管相（注射后時間：秒）

注：特定病人個體的血流動力學(xué)整體情況會影響三個血管相開始的時間

不同的肝臟占位性病變，其血供性質(zhì)與形式不同。應(yīng)用超聲造影對肝臟占位性病變進行鑒別診斷，就是以病灶不同的增強時相、不同的增強形式作為判斷的依據(jù)。如原發(fā)性肝癌多為富肝動脈供血的腫瘤，與主要由門靜脈供血的肝臟組織比較，超聲造影顯示出瘤體在動脈早期明顯增強的特征；門靜脈相時，腫瘤灌注開始減少，導(dǎo)致回聲開始減弱；在造影的延遲相，腫瘤血管與門靜脈的灌注狀態(tài)很快消失，而肝實質(zhì)回聲仍然增強，故而腫瘤結(jié)節(jié)呈現(xiàn)邊界清晰的弱回聲灶。對于高灌注的肝臟局灶性病變的診斷，超聲造影的動脈相具有重要價值，如局灶性結(jié)節(jié)樣增生、肝細胞腺瘤、原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌。門脈相和延遲相的增強特性可以提供有關(guān)病變性質(zhì)的重要信息，與肝實質(zhì)增強回聲相比較，大多數(shù)惡性病變在門脈相和延遲相是低回聲的，而大多數(shù)實性良性病變在門脈相或延遲相是等回聲或高回聲的。

三、肝臟局灶性病變的實時超聲造影表現(xiàn)

超聲造影增強圖像特征：典型的肝血管瘤的造影增強方式（約占60－80％）表現(xiàn)為動脈相或早期門脈相病灶周邊小團樣（結(jié)節(jié)樣）或環(huán)形增強，其后造影劑呈漸進性、向心性充填（圖1）。如果瘤內(nèi)有血栓形成或鈣化（約占20％），可以出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域無造影劑充填的現(xiàn)象。造影劑完全充填瘤體一般需要幾分鐘，充填時間與血管瘤的大小有一定關(guān)系。但如果血管瘤（約20－30％）內(nèi)含有豐富的動靜脈短路，充填時間會減短到1分鐘甚至幾秒。因此造影后的60秒內(nèi)觀察肝血管瘤的增強特征是非常重要的。

 

圖1 肝血管瘤實時灰階超聲造影

 

2、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（Focal Nodular Hyperplasia，F(xiàn)NH）
超聲造影增強特征：典型的FNH表現(xiàn)為動脈早期由中心向周邊呈離心性“輪輻狀”增強，并迅速至病灶完全增強，在門脈期持續(xù)均勻增強，而此時中心疤痕常無強化。延遲期可表現(xiàn)為等回聲。部分FNH看不到“輪輻狀”增強及中心疤痕，僅見病變部位完全增強，不易與肝細胞腺瘤（Hepatoellular Adenoma， HCA）鑒別。由于部分FNH（尤其是小病灶）的特征性動脈早期離心性“輪輻狀”增強持續(xù)時間短暫，有一些僅為瞬間顯示，因此造影時應(yīng)當(dāng)實時記錄圖像以便回放觀察。

3、局部脂肪病變（Regional Focal Fatty Infiltration）
超聲造影增強圖像特征：不管是局部脂肪缺失還是局部脂肪變性，超聲造影增強的動脈相、門脈相及延遲相均可與周圍肝組織增強表現(xiàn)一致，即呈等回聲，因而在造影過程中難以區(qū)分出病變部位。少數(shù)病變內(nèi)部滋養(yǎng)與引流血管在動脈相與門脈相表現(xiàn)為增強。

4、肝細胞肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）
超聲造影增強表現(xiàn)：典型者表現(xiàn)為早期動脈相瘤體完全增強，而門脈相和延遲相呈低回聲（圖2），即呈現(xiàn)造影劑的“快進快出”。較大腫瘤由于內(nèi)部壞死等原因而表現(xiàn)為區(qū)域性造影劑充盈缺損。部分結(jié)節(jié)門脈期呈等回聲，但延遲期回聲低于肝實質(zhì)。即便在明顯肝硬化背景下，上造影述表現(xiàn)可以幫助鑒別肝細胞癌與肝臟再生結(jié)節(jié)，明顯提高診斷率。

圖2HCC實時超聲造影

5、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌
超聲造影增強圖像特征：富血供的肝轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為早期動脈相完全增強或環(huán)狀增強，門脈相及延遲相呈負性顯影（圖3）。部分肝轉(zhuǎn)移癌見到血流由周邊向中心走行或內(nèi)部扭曲雜亂的血管。少血供肝轉(zhuǎn)移癌可于早期動脈相表現(xiàn)周邊環(huán)狀增強或無增強。

圖3肝轉(zhuǎn)移癌實時超聲造影