報(bào)告《走向有管理的市場(chǎng)化》分為“中國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇”與“醫(yī)療體制改革中的政府職責(zé)及其干預(yù)方式”兩個(gè)部分，從第22期起本刊登載后者，敬請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注

當(dāng)前，“看病貴”和“看病難”的問題已經(jīng)引起全社會(huì)的關(guān)注。但是，嚴(yán)峻的問題是，對(duì)于中國(guó)醫(yī)療體制所出現(xiàn)的癥狀如何診斷、如何醫(yī)治，可謂人言人殊。一種流行的診斷是把問題歸結(jié)為籠統(tǒng)的“市場(chǎng)化”，認(rèn)定中國(guó)醫(yī)療體制中出現(xiàn)的問題乃是“對(duì)市場(chǎng)的迷信”所致，斷言中國(guó)醫(yī)療改革因?yàn)槊つ空瞻嵬鈬?guó)模式而患上了“美國(guó)病”。

依照類似的思路，稍微精細(xì)一點(diǎn)的診斷是把病因歸結(jié)為醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無(wú)論公立還是私立）的運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場(chǎng)化的傾向，社會(huì)公益性質(zhì)淡化。既然市場(chǎng)化是病根，那么相應(yīng)的藥方就是國(guó)家控制，具體而言就是確立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品的計(jì)劃價(jià)格控制、恢復(fù)甚至擴(kuò)展公費(fèi)醫(yī)療體系。

另外一種完全不同的診斷認(rèn)為，“看病貴”和“看病難”的癥結(jié)既不是籠統(tǒng)的“市場(chǎng)化”，也不是具體的“醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化”，而是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的過程中服務(wù)提供者和消費(fèi)者（或者說(shuō)買賣雙方）力量不對(duì)稱有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，從而有可能導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，這是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的常識(shí)。但是，市場(chǎng)失靈并不一定必然要求政府接管作為替代，這也是經(jīng)濟(jì)學(xué)或政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的常識(shí)。事實(shí)上，如果存在著一定的制度安排，促使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上買賣雙方的力量達(dá)到或接近某種平衡，市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)體系完全可以保持社會(huì)公益性。因此，基于這樣的診斷，醫(yī)治中國(guó)醫(yī)療改革失敗的正確藥方恰恰不是放棄市場(chǎng)化，而是走向“有管理的市場(chǎng)化”。

因此，“市場(chǎng)化診斷”和“反市場(chǎng)化藥方”的最大問題就是把市場(chǎng)和國(guó)家的關(guān)系簡(jiǎn)化為一種二元對(duì)立關(guān)系。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授瑪麗·魯吉在一部比較研究美國(guó)、英國(guó)和加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生體制的大作中，精辟地指出諸如“國(guó)家對(duì)市場(chǎng)”、“強(qiáng)國(guó)家對(duì)弱市場(chǎng)”、“監(jiān)管與競(jìng)爭(zhēng)”這樣一些二元對(duì)立型概念，已經(jīng)無(wú)法用來(lái)分析當(dāng)代社會(huì)組織（包括醫(yī)療體制）的復(fù)雜性。實(shí)際上，在正常的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中，國(guó)家可以以多種身份，例如保險(xiǎn)者、購(gòu)買者、雇傭者、贊助者、調(diào)控者、信貸者、擔(dān)保者、規(guī)劃者、監(jiān)管者甚至道德勸說(shuō)者的角色，參與到市場(chǎng)活動(dòng)之中。換言之，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中，國(guó)家干預(yù)的存在是極其自然的，但是同計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制完全依靠行政手段（建立等級(jí)化事業(yè)單位或國(guó)有企業(yè)并實(shí)施計(jì)劃控制）不同，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中國(guó)家干預(yù)的手段不僅多種多樣，而且最為重要的是，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中國(guó)家主要是通過參與市場(chǎng)而不是取代市場(chǎng)來(lái)干預(yù)市場(chǎng)。因此，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)失靈的存在時(shí)，僅僅簡(jiǎn)單地要求國(guó)家干預(yù)并不足夠，更為重要的是以什么樣的原則選擇國(guó)家干預(yù)的方式。在面對(duì)市場(chǎng)失靈的挑戰(zhàn)時(shí)，回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的某些做法，對(duì)于不少人來(lái)說(shuō)是邏輯順暢而又簡(jiǎn)便易行的選擇。但是，如何在市場(chǎng)轉(zhuǎn)型的時(shí)代運(yùn)用親和市場(chǎng)而不是反對(duì)市場(chǎng)的手段對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，這正是中國(guó)公共治理變革所面臨的最大挑戰(zhàn)。
因此，“有管理的市場(chǎng)化”是一個(gè)新的改革思路，其重心不僅僅限于指出國(guó)家干預(yù)的領(lǐng)域及其重要性，而且還要深入研究國(guó)家行使其職責(zé)的具體方式。

政府職責(zé)一：充當(dāng)保險(xiǎn)者，建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系

首先，很少有人反對(duì)，政府的最大職責(zé)是推動(dòng)建立一個(gè)普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系。這一工作的重要性，在于它能極大地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公平性的實(shí)現(xiàn)，不但能夠一掃我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性全球排名倒數(shù)第四的惡名（World Health Organization 2000），而且更為重要的是為全國(guó)人民提供了適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障。毫無(wú)疑問，建立全民醫(yī)療保障體系，乃是中國(guó)實(shí)現(xiàn)和諧社會(huì)目標(biāo)的最重要環(huán)節(jié)之一。

更為現(xiàn)實(shí)的是，這一工作不單單可以推進(jìn)社會(huì)公平，而且還能收到抑制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲之功效。換言之，全民醫(yī)療保障體系，正是醫(yī)治“看病貴”、“看病難”的一劑妙藥。一旦所有的民眾都獲得了醫(yī)療保障，低收入者自然不會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用問題而對(duì)醫(yī)療服務(wù)（尤其是門診服務(wù)）望而卻步；一旦所有的民眾都獲得了醫(yī)療保障，那么醫(yī)療費(fèi)用不僅可以在健康人群和病患之間分?jǐn)?，而且可以在人們健康時(shí)段和生病時(shí)段分?jǐn)?，從而可以避免目前大部分醫(yī)療費(fèi)用均由病人在某一特定時(shí)段負(fù)擔(dān)的局面；一旦所有的民眾都獲得了醫(yī)療保障，那么保障的組織者就成為醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者，民眾也就不必作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場(chǎng)力量對(duì)比不平衡的問題也就迎刃而解?？梢哉f(shuō)，對(duì)于緩解中國(guó)醫(yī)療體制所面臨的兩大難題，即費(fèi)用高漲、公平低下，健全的醫(yī)療保障體系具有一石二鳥之效。

醫(yī)療保障體系的健全有多種選擇。無(wú)論是從歷史還是比較的角度來(lái)看，人類所能發(fā)明的醫(yī)療保障制度無(wú)非是圖1所展示的七種模式。右邊的兩種模式均基于自愿原則、由民間組織提供醫(yī)療保障，保障者要么是商業(yè)性保險(xiǎn)公司，要么是非營(yíng)利性社區(qū)組織。左邊的五種模式均有國(guó)家卷入，其中僅有“自愿保險(xiǎn)”一種堅(jiān)持自愿性原則，其他均實(shí)施強(qiáng)制。

無(wú)論是衛(wèi)生政策理論還是人類歷史上所有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都證明，如果堅(jiān)持自愿性原則，無(wú)論是民間運(yùn)作，還是政府操辦，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋簡(jiǎn)直是難于上青天。美國(guó)是世界上經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，但也是發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中唯一沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障普遍覆蓋的國(guó)家，正是因?yàn)槊绹?guó)堅(jiān)決維持一個(gè)以自愿性商業(yè)保險(xiǎn)為主干的醫(yī)療保障體系。這意味著，醫(yī)療保障不能依賴于市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)，而必須依賴于國(guó)家的干預(yù)，而且國(guó)家運(yùn)用其合法的強(qiáng)制性是醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋的必要條件。

目前，我國(guó)醫(yī)療保障體系的主干，在城市是強(qiáng)制保險(xiǎn)，即社會(huì)保險(xiǎn)制度（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)），而在農(nóng)村則是國(guó)家組織并且補(bǔ)貼的自愿保險(xiǎn)制度（新型合作醫(yī)療），同時(shí)其他各種醫(yī)療保障模式也都存在，但只是扮演了補(bǔ)充性的角色。問題在于，無(wú)論是在城市還是在農(nóng)村，醫(yī)療保障的普遍覆蓋還遠(yuǎn)沒有實(shí)現(xiàn)。第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，65％的城鄉(xiāng)居民（其中44.8% 的城市居民和79.0%的農(nóng)村居民）完全沒有任何醫(yī)療保障。

政府究竟應(yīng)該如何推動(dòng)醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋呢？在基本的制度架構(gòu)上，有兩種選擇：一種是選擇公費(fèi)醫(yī)療模式，即政府直接從國(guó)家稅收中為民眾的醫(yī)療服務(wù)埋單。至于何種醫(yī)療服務(wù)由國(guó)家埋單，也就是如何編制公費(fèi)醫(yī)療預(yù)算，可以根據(jù)對(duì)民眾醫(yī)療服務(wù)需求的測(cè)定以及國(guó)家的財(cái)力來(lái)決定。

那么，建立一個(gè)全民公費(fèi)醫(yī)療體制究竟需要政府埋多大的單呢？要回答這一問題，我們首先必須要對(duì)中國(guó)城鄉(xiāng)目前的醫(yī)療總開支心中有數(shù)，同時(shí)也要對(duì)我國(guó)政府財(cái)政支出的總盤子心中有數(shù)。就目前中國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療總開支而言，計(jì)算的方式理論上應(yīng)該把所有用于醫(yī)療的開支加總，具體而言，開支的大頭有如下幾項(xiàng)：1）城鄉(xiāng)居民個(gè)人醫(yī)療開支；2）公費(fèi)醫(yī)療開支；3）城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支；4）農(nóng)村合作醫(yī)療開支；5）城鄉(xiāng)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)理賠開支。由于后兩項(xiàng)數(shù)據(jù)尚缺，況且其覆蓋面比較窄，因此我們可以暫且忽略不計(jì)。我們以統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)較為齊全的2003年為例，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療支出總額進(jìn)行了如下框算（框圖1），并列出政府財(cái)政開支總額以及財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)開支總額以資對(duì)比：


如果建立全民醫(yī)保，那些因?yàn)闆]有任何醫(yī)療保障而不去看病或住院的人們顯然會(huì)改變行為，因此醫(yī)療費(fèi)用有可能會(huì)提高。但是，全民醫(yī)保的建立意味著醫(yī)保機(jī)構(gòu)擁有了更大的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買力，從而面對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者時(shí)具有了更大的市場(chǎng)談判力量，因此可以設(shè)法降低醫(yī)療費(fèi)用。具體的變化情況，我們無(wú)從預(yù)測(cè)，但可以假定實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后，目前的醫(yī)療費(fèi)用總額不變。

根據(jù)框圖1的框算，政府為了滿足民眾現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)需求，即使設(shè)定30％的高自付率，公費(fèi)醫(yī)療的開支仍然需要3016.2億元（4308.8 ×70％），大約是當(dāng)年財(cái)政衛(wèi)生總開支的三倍，大約是財(cái)政總支出的八分之一。事實(shí)上，現(xiàn)行衛(wèi)生財(cái)政支出中還有相當(dāng)一部分用于公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)科技的研究與發(fā)展等等。由此可見，公費(fèi)醫(yī)療方案純屬信口開河。事實(shí)上，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的報(bào)告并沒有就公費(fèi)醫(yī)療的花費(fèi)給出具體的框算。

根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的報(bào)告，全民公費(fèi)醫(yī)療并不一定要為民眾的全部醫(yī)療費(fèi)用埋單，只要能覆蓋所謂“基本醫(yī)療服務(wù)”，也就是常見病、多發(fā)病即可，至于發(fā)病概率低、費(fèi)用高的病種，完全可以求助于補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。依照這一思路，推行全民公費(fèi)醫(yī)療體制，關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)一個(gè)國(guó)家財(cái)力能夠承受的“醫(yī)療服務(wù)包”。但是，這一思路有以下幾個(gè)困難：1）對(duì)于什么是“基本醫(yī)療服務(wù)”，可謂人言人殊；2）即使“醫(yī)療服務(wù)包”很癟，比如其花費(fèi)僅僅為現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療總開支的四分之一，也就是1077.2億元，政府還是會(huì)面臨巨大的埋單壓力；3）如果“醫(yī)療服務(wù)包”太癟，那就意味著民眾現(xiàn)有醫(yī)療開支的大頭還是要從病人自己口袋里出，那么這種“公費(fèi)醫(yī)療”的保障功能和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買就會(huì)大打折扣；4）如果“醫(yī)療服務(wù)包”明確列出政府埋單的病種，那么一旦遭遇到新的傳染性怪?。ū热缯f(shuō)非典），那么低收入者還是會(huì)因?yàn)闆]有醫(yī)療保障而不去及時(shí)就醫(yī)，非典期間的混亂局面還會(huì)重演；5）所謂“補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)”的性質(zhì)并不清楚，如果是強(qiáng)制性的、并且覆蓋了現(xiàn)有醫(yī)療費(fèi)用支出的大頭，那么就無(wú)異于社會(huì)保險(xiǎn)；如果是商業(yè)性保險(xiǎn)，那么就無(wú)法實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋，而那些選擇不購(gòu)買或者被保險(xiǎn)公司排斥在外的民眾很有可能是低收入者、或醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)者。

另外一種選擇是國(guó)家繼續(xù)扮演保險(xiǎn)者的角色，在現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)的制度架構(gòu)中通過制度調(diào)整實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。具體來(lái)說(shuō)有兩種實(shí)施辦法：1）在城市和農(nóng)村分別建立全民醫(yī)保體系，待時(shí)機(jī)成熟后推動(dòng)城鄉(xiāng)一體化；2）一步到位，直接建立城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)保體系。

就城市而言，進(jìn)一步的改革無(wú)非是現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，具體措施是：1）城市所有用人單位的所有從業(yè)人員（當(dāng)然包括農(nóng)民工），一視同仁地全部納入醫(yī)保體系；2）為其家庭中沒有工作的成員投保 ；3）政府通過醫(yī)療救助