劉欣榮　周宏宇（云南省腫瘤醫(yī)院　云南　昆明　650118）

　　抗生素是一類對病原菌具有抑止和殺滅作用，用于治療細(xì)菌感染性疾病的藥物。目前臨床上存在過度預(yù)防，過量濫用抗生素現(xiàn)象，給患者及社會資源造成浪費，給感染性疾病的治療帶來了許多新的問題，如過敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二次感染和耐藥性等。因此，抗菌藥物的合理使用十分必要，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗和藥敏實驗選擇安全、高效、方便、價廉的藥物用于治療。

1 明確診斷及適應(yīng)證
　　1.1 病毒感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。
　　1.2 應(yīng)少用或不用抗菌藥物作為診斷性治療。
　　1.3依據(jù)臨床癥狀就能確診的細(xì)菌感染性疾病，如細(xì)菌性痢疾，破傷風(fēng)，白喉，百日咳、淋病等應(yīng)針對性用藥。
　　1.4應(yīng)盡力找出病原微生物,針對性用藥。疑為細(xì)菌感染的，除非病情緊急，不輕易立即使用抗菌藥物。例如：① 革蘭陽性球菌的肺炎球菌，可選用青霉素或氨芐青霉素, 紅霉素,頭孢呋新,頭孢唑啉、喹諾酮類；②革蘭陰性球菌的銅綠假單孢菌，可選用頭孢他定+氨基糖類，美羅培南+氨基糖甙類；③ 革蘭陽性桿菌的難辯梭菌，可選用甲硝唑，萬古霉素；④革蘭陰性桿菌的沙門菌屬，可選用氨芐青霉素,氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星,加替沙星；⑤厭氧菌，可選用甲硝唑、替硝唑、奧消唑[1]。

2 聯(lián)合用藥要有可靠的依據(jù)[2]
　　2.1單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染　繁殖期殺菌藥物與靜止期殺菌藥物合用，可產(chǎn)生協(xié)同作用。例如氨基糖甙類+頭孢菌類可產(chǎn)增強作用。快效抑菌藥物與慢效抑菌藥物合用，可產(chǎn)生累加作用，如紅霉素+林可霉素類。
　　2.2單一抗菌藥物不能控制的多重混合感染　如腸穿孔、子宮內(nèi)膜炎、子宮切除術(shù)后感染、白細(xì)胞減少癥合并發(fā)熱等，往往為多重感染，聯(lián)合用藥可擴大抗菌譜，迅速控制病情發(fā)展。
　　2.3感染原因不明的嚴(yán)重感染(如敗血癥)，抗菌藥物合用可達(dá)到廣譜抗菌目的。例如：革蘭陽性球菌感染所致的敗血癥，可選用喹諾酮類，阿米卡星,加第二代頭孢菌素類 、碳青霉烯類（美羅培南，帕尼培南，亞胺培南）。革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，則首選慶大霉素，阿米卡星，第二、三、四代頭菌素類，碳青霉烯類。
　　2.4 減少劑量、減輕毒性、防止細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生
　　　　2.4.1 聯(lián)合用藥可減少各抗菌藥物的劑量，可減輕各藥的毒性。
　　　　2.4.2聯(lián)合用藥可減少耐藥菌株產(chǎn)生，防止或推遲細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

3 確定細(xì)菌感染部位選擇合適抗菌藥[2]
　　3.1嚴(yán)重膽道感染，應(yīng)選擇在膽汁中濃度較高且療效良好的利福平、頭孢唑啉、氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟等。
　　3.2泌尿道感染，應(yīng)首選近年來發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物喹諾酮類,它作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶。對革蘭陽性，革蘭陰性-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有作用[1]。
　　3.3 嚴(yán)重的細(xì)菌性腦膜炎　首選青霉素、頭孢三嗪、頭孢他定。

4 密切注意并減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生
　　4.1易產(chǎn)生耐藥菌株的細(xì)菌　金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌、 流感桿菌、大腸桿菌、結(jié)核桿菌等。
　　4.2減少細(xì)菌耐藥性的措施　①嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，防止亂用濫用。②從治療開始，就要給足抗菌藥物的劑量。 ③療程要恰當(dāng)。因人因病而異，急性感染至少在病情控制后3日停用，患者抵抗力弱而病情遷延可適當(dāng)延長，切勿在療程中途，毫無章法，隨便突擊頻繁換藥。

5 聯(lián)合用藥應(yīng)注意配伍變化[2]　
　　二種抗菌藥物可產(chǎn)生相同嚴(yán)重毒性，如羧芐青霉素與氨基糖甙類、同族抗生素妥布霉素與阿米卡星、氨基糖甙類與第一代頭孢菌素等，不宜合用以防增加腎毒性。紅霉素及克拉霉素與特非那丁合用可引起心臟不良反應(yīng)。

6 全面考慮個體因素及藥物療效與毒性反應(yīng)作出合理的個體化治療方案[3]
　　6.1個體既往對抗菌藥物的不良反應(yīng)史　如過去對青霉素族發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，特別是過敏性休克，則青霉素皮試應(yīng)慎重， 用頭孢菌素類也要慎重。

　　6.2 特殊生理狀態(tài)
　　6.2.1老年人、新生兒、兒童　腎功能隨年齡而變動，早產(chǎn)嬰與新生兒腎功能低下，老年人的肌酐清除率顯著降低，故主要由腎排泄的抗菌藥物（如氨基糖甙類）、一代頭孢菌素等必須慎用。應(yīng)注意抗菌藥物的變態(tài)反應(yīng)，老年比青年明顯增多。有前列腺增生老人用大劑量克林霉素類會引起尿潴留。新生兒肝功能發(fā)育不全，大劑量氯霉素可引起灰嬰綜合征，磺胺類藥物可引起核黃疸。18歲以下患者禁用喹諾酮類等。
　　6.2.2妊娠和哺乳期　對母體和胎兒均有毒性作用者，氨基糖甙類、萬古霉素類等；有致畸或明顯毒性作用者，四環(huán)素類、喹諾酮類、利巴韋林等臨床上嚴(yán)格禁用。青霉素族、頭孢菌素族、紅霉素、磷霉素則相對安全，妊娠哺乳期可選用[1]。

　　6.3 病理狀態(tài)
　　6.3.1糖尿病　糖尿病患者如口服氯霉素或磺胺類藥物，可加強口服降血糖藥物的用量。肌注抗菌藥物如青霉素,氨基糖甙類等,吸收極差,須改為靜脈給藥。
　　6.3.2 腎功能不全　盡量不用氨基糖甙族、頭孢唑啉、頭孢拉定、喹諾酮類、萬古霉素、伊曲康坐等。確有指征應(yīng)用者應(yīng)調(diào)整給藥方案。禁止使用:四環(huán)素族、呋喃妥因、特比萘芬、新霉素，長效磺胺類藥物和對氨基水酸（PAS）。
　　6.3.3肝功能不全　嚴(yán)重肝病時慎用紅霉素、氯霉素、林可霉素族、利福平、異煙肼、培氟沙星等主要在肝內(nèi)代謝的藥物。肝臟疾病禁用四環(huán)素族、特比萘芬、大環(huán)內(nèi)酯類、兩性霉素B和酮康唑等。

參考文獻(xiàn)
[1]  陳新謙，金有豫，湯光，主編.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：56.
[2]  羅建仲，主編.臨床合理用藥[M].重慶：重慶出版社，1994：13-24.
[3]  云南省醫(yī)學(xué)會編印.《抗菌藥物臨產(chǎn)應(yīng)用指導(dǎo)原則》.2004，11：8-20。