文/ 夏麗

      “關(guān)于廉價(jià)經(jīng)典藥相關(guān)制度的出臺(tái)還需要各個(gè)部門(mén)的協(xié)調(diào)，我們局還沒(méi)有頒布任何具體的制度或成文的方案。” 3月22日，記者電話采訪上海市食品藥品監(jiān)督管理局時(shí)，得到這樣的答復(fù)。
      近日，一些媒體報(bào)道上海廉價(jià)經(jīng)典藥有望重返臨床，上海市食品藥品監(jiān)督管理局正會(huì)同相關(guān)單位共同擬定《臨床緊缺藥品生產(chǎn)和供應(yīng)協(xié)調(diào)工作制度》，并且上海市衛(wèi)生部門(mén)已經(jīng)提出了第一批臨床緊缺藥品目錄，為廉價(jià)經(jīng)典藥返市開(kāi)啟綠色通道。
      “據(jù)我所知，目前我們部門(mén)還沒(méi)有關(guān)于臨床緊缺藥品目錄出臺(tái)的具體操作。” 上海市衛(wèi)生局宣傳處宋處長(zhǎng)說(shuō)。他還肯定地向記者表示，半年內(nèi)上海市衛(wèi)生局不可能出臺(tái)臨床緊缺藥品目錄。

      廉價(jià)經(jīng)典藥返市成熱點(diǎn)
      2005年1月，民革上海市委遞交《恢復(fù)生產(chǎn)使用廉價(jià)經(jīng)典藥》的提案后，廉價(jià)經(jīng)典藥返市成為了去年兩會(huì)期間的熱門(mén)話題。
      其后一些媒體對(duì)“魚(yú)肝油酸鈉注射液”重返臨床做了追蹤報(bào)導(dǎo)。“魚(yú)肝油酸鈉注射液”作為廉價(jià)經(jīng)典藥的代表，在民革上海市委、上海市食品藥品監(jiān)督管理局等多方部門(mén)的努力下，在斷檔兩年后終于在2005年5月底重返臨床。但好景不長(zhǎng)，2006年1月初，“魚(yú)肝油酸納注射液”又停產(chǎn)了，原來(lái)生產(chǎn)的70箱除了在農(nóng)村賣(mài)出了50箱，還有20箱躺在倉(cāng)庫(kù)里。第一個(gè)重返臨床的廉價(jià)經(jīng)典藥就這樣無(wú)疾而終。
      今年上海政協(xié)委員再次提交議案“搶救”廉價(jià)經(jīng)典藥，使得關(guān)于廉價(jià)經(jīng)典藥回歸的話題又成為一些媒體關(guān)注的焦點(diǎn)。
      被人們冠以廉價(jià)經(jīng)典藥名稱的藥物是指那些人們耳熟能詳、價(jià)格低廉、藥理作用及用途明確、療效確切的藥物。例如治療靜脈曲張的魚(yú)肝油酸鈉注射液、抗心律失常藥普萘洛爾、針劑治療白血病的關(guān)鍵藥物環(huán)磷酰胺、治療癲癇病的苯妥因鈉、抗腫瘤藥物更生霉素、控制鏈球菌感染和預(yù)防風(fēng)濕熱的長(zhǎng)效青霉素等藥物。
      其實(shí)在2005年12月13日由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、中國(guó)改革報(bào)社等14家單位發(fā)起的中國(guó)改革與發(fā)展論壇的專(zhuān)題論壇“2005中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革·首屆醫(yī)院品牌與發(fā)展論壇”上，國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥處處長(zhǎng)郭劍英就已透露，發(fā)改委正在會(huì)同有關(guān)部門(mén)醞釀建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必備常用廉價(jià)藥品目錄，鼓勵(lì)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥流通企業(yè)和醫(yī)院對(duì)常用廉價(jià)藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用。
然而時(shí)至今日，國(guó)家發(fā)改委尚未出臺(tái)關(guān)于廉價(jià)經(jīng)典藥的相關(guān)政策，上海市衛(wèi)生部門(mén)也遲遲未出臺(tái)關(guān)于廉價(jià)經(jīng)典藥返市的任何具體措施。“廉價(jià)藥緊缺的呼聲越來(lái)越高，但重返市場(chǎng)的道路還很坎坷。”上海市食品藥品監(jiān)管局流通處處長(zhǎng)王燕這樣說(shuō)道。
 

      廉價(jià)經(jīng)典藥為何倍受冷遇？
      “像您所說(shuō)的這些藥，魚(yú)肝油酸鈉注射液、普萘洛爾片不僅我們醫(yī)院現(xiàn)在基本不用了，北京這些年基本也沒(méi)有醫(yī)院再用這些藥了，這些藥品價(jià)格太低了，藥廠基本都不生產(chǎn)了，沒(méi)利潤(rùn)啊，當(dāng)然我們也就不怎么用了。”北京市東方醫(yī)院的一位內(nèi)科臨床醫(yī)生這樣解釋。
      “物美價(jià)廉”的廉價(jià)經(jīng)典藥，在現(xiàn)實(shí)醫(yī)藥商品的流通過(guò)程中卻遭遇了市場(chǎng)日漸萎縮、淘汰出局的現(xiàn)況。它的境遇與大行其道的其他行業(yè)“物美價(jià)廉”商品形成鮮明的對(duì)比。
      由于國(guó)家發(fā)改委的多次降價(jià)，很多藥品的利潤(rùn)空間變得很小。例如，國(guó)家發(fā)改委在2001年底公布規(guī)格為10mg*100片的鹽酸普萘洛爾片劑執(zhí)行最高零售價(jià)是2.10元/盒。對(duì)于這樣最高零售價(jià)為2塊1毛錢(qián)的、100片一瓶的普通片劑，藥品生產(chǎn)企業(yè)有多大的生產(chǎn)動(dòng)力呢？
      在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的網(wǎng)站上，記者通過(guò)查閱發(fā)現(xiàn)國(guó)家藥監(jiān)局共發(fā)放102個(gè)關(guān)于鹽酸普萘洛爾藥品的生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)。而在北京的醫(yī)院和大大小小的藥店里幾乎難覓鹽酸普萘洛爾普通片劑的蹤影。即使有響應(yīng)群眾號(hào)召，賠本賺吆喝的企業(yè)，例如一直被媒體所關(guān)注的再度生產(chǎn)魚(yú)肝油酸納注射液的上海信誼制藥廠，也由于沒(méi)有醫(yī)院的響應(yīng)而被迫再次擱淺該生產(chǎn)線。
      處方藥的銷(xiāo)售終端在醫(yī)院，藥品銷(xiāo)售終端的大頭也在醫(yī)院。在目前藥品收入占醫(yī)院總收入至少三分之一強(qiáng)的現(xiàn)狀下，對(duì)于最高零售價(jià)僅為2塊1毛錢(qián)的、100片一瓶的普通片劑，醫(yī)院的臨床醫(yī)生們有多大的將其應(yīng)用于臨床的動(dòng)力呢？畢竟醫(yī)院也需要在經(jīng)營(yíng)上動(dòng)腦筋，以維持醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)、增加醫(yī)院的收入。
      藥品生產(chǎn)企業(yè)缺乏生產(chǎn)的原動(dòng)力，醫(yī)院缺少采購(gòu)此類(lèi)藥品的積極性，對(duì)于廣大患者們，是否對(duì)廉價(jià)經(jīng)典藥情有獨(dú)衷呢？但現(xiàn)實(shí)卻是，絕大部分患者的意識(shí)中認(rèn)為價(jià)格高的藥品有質(zhì)量保證，肯定比同類(lèi)價(jià)格低的藥品療效好，因此在意識(shí)上患者本能的對(duì)低廉藥品的懷疑，表現(xiàn)在行為上即是在自己可以承受的范圍內(nèi)選擇相對(duì)價(jià)格高的藥品。“對(duì)于療效類(lèi)似，但價(jià)格相差較大的一類(lèi)藥品，您會(huì)如何選擇呢?”對(duì)于記者所提出的問(wèn)題，大部分患者的答案是：主要聽(tīng)從醫(yī)生的推薦。
      在分析廉價(jià)經(jīng)典藥返市難的原因時(shí)，還有一個(gè)較大的困擾，那就是藥品的更新?lián)Q代有其合理的成分，而更新?lián)Q代過(guò)快又肯定是不合理的，如何判斷藥品淘汰的速度是否處在合理范圍之內(nèi)是一個(gè)難點(diǎn)。
      “我們給患者用藥時(shí)會(huì)適當(dāng)考慮到患者對(duì)藥價(jià)的承受能力，但藥價(jià)不是主要的，更不是唯一考慮的因素。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在發(fā)展，藥品領(lǐng)域也在發(fā)展，有些老藥雖然療效確切，但是經(jīng)過(guò)多年的臨床應(yīng)用，它的副作用、耐藥性也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。例如，鹽酸普萘洛爾所致藥物性皮疹，還有阿斯匹林、四環(huán)素、慢心率、尼群地平等都有類(lèi)似問(wèn)題，因此更新?lián)Q代的替換藥品出現(xiàn)了，藥學(xué)就是這樣一代一代發(fā)展的。”一位臨床醫(yī)生對(duì)于是否愿意選擇廉價(jià)經(jīng)典藥這個(gè)問(wèn)題給予這樣的解釋。

      廉價(jià)經(jīng)典藥難跨體制痼疾
      廉價(jià)經(jīng)典藥盡管出現(xiàn)在國(guó)家及各省市醫(yī)保藥品目錄上，盡管出現(xiàn)在醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的目錄上，但面對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療體制中“以藥養(yǎng)醫(yī)”的無(wú)奈，這樣的藥物依然由于在銷(xiāo)售最終環(huán)節(jié)缺乏動(dòng)力，而無(wú)法完成從生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的藥品商品，更不用說(shuō)進(jìn)一步延伸到廣大患者手中實(shí)現(xiàn)藥品的使用價(jià)值。
      關(guān)于廉價(jià)經(jīng)典藥回歸臨床的諸多無(wú)奈，很多專(zhuān)家都開(kāi)出了自己的處方：適當(dāng)調(diào)高廉價(jià)經(jīng)典藥品的價(jià)格；由政府給予企業(yè)和醫(yī)院相適應(yīng)的補(bǔ)貼費(fèi)。
      3月初發(fā)改委醞釀實(shí)施藥價(jià)新政，藥價(jià)調(diào)整有升有降，諸家媒體揣測(cè)其中藥價(jià)調(diào)高的名單中應(yīng)該不乏廉價(jià)經(jīng)典藥，因?yàn)橹挥羞@樣的藥品才有理由適當(dāng)調(diào)高價(jià)格。
      然而，正如發(fā)改委17次降價(jià)不能解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題一樣，我們也不要指望一次升價(jià)就解決廉價(jià)經(jīng)典藥重返臨床的問(wèn)題。
      事實(shí)上廉價(jià)經(jīng)典藥難返臨床是“看病貴、藥價(jià)高”這種社會(huì)現(xiàn)象的延伸，究其原因是醫(yī)療衛(wèi)生體制設(shè)計(jì)的不合理和公共財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足。在當(dāng)前各方面強(qiáng)烈反映 “看病貴、藥價(jià)高”問(wèn)題的時(shí)候，適當(dāng)調(diào)高廉價(jià)經(jīng)典藥的價(jià)格，雖然可以局部緩解廉價(jià)經(jīng)典藥難返臨床的問(wèn)題，但對(duì)于我國(guó)缺醫(yī)少藥的廣大農(nóng)村，對(duì)于城鎮(zhèn)居民中沒(méi)有任何醫(yī)療保障措施、看病就診完全自費(fèi)的患者來(lái)說(shuō)，這種加價(jià)措施無(wú)疑是雪上加霜，進(jìn)一步剝奪了他們享有基本醫(yī)療保障的權(quán)利。
      而由政府給予企業(yè)和醫(yī)院相適應(yīng)的補(bǔ)貼費(fèi)，可以理解成政府為廉價(jià)經(jīng)典藥買(mǎi)單。但政府要對(duì)此補(bǔ)貼多少，對(duì)企業(yè)和醫(yī)院各自的補(bǔ)貼比例是多少，采用什么樣具體的補(bǔ)貼方式等問(wèn)題都是需要國(guó)家有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步調(diào)查研究后才能做出決策的，而且這種做法，在目前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，政府能不能堅(jiān)持下去？恐怕還是未知數(shù)。
      “我個(gè)人覺(jué)得僅僅靠市場(chǎng)是無(wú)法推動(dòng)廉價(jià)經(jīng)典藥重返臨床的，必需在醫(yī)療體制上進(jìn)行有效的改革才有可能控制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，從而使廉價(jià)經(jīng)典藥有重返臨床的可能。”北京市昌平區(qū)社保局一位負(fù)責(zé)人在談到廉價(jià)經(jīng)典藥重返臨床時(shí)說(shuō)。
     “實(shí)施單病種付費(fèi)可能會(huì)是一個(gè)有效的方法。”這位負(fù)責(zé)人說(shuō)，“舉個(gè)例子，自從北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)中，二級(jí)醫(yī)院關(guān)于自然分娩的醫(yī)療費(fèi)定額支付規(guī)定是1800元之后，我接的第一個(gè)單子才900多塊錢(qián)，而以前一般是2000塊錢(qián)左右，差距明顯出來(lái)了吧。當(dāng)然目前這個(gè)最高限額是根據(jù)以前若干年的數(shù)據(jù)按照一定的折算方式平均得出，我們所采用的數(shù)據(jù)本身就存在著不合理用藥的虛高成分，但不可能一蹴而就要求最高限額減很多，我想這種限額制度經(jīng)過(guò)實(shí)施幾年后，我們可以再根據(jù)臨床的實(shí)際情況修證最高額。”
      在目前以藥品銷(xiāo)售為主要?jiǎng)?chuàng)收渠道的醫(yī)院里，很難叫醫(yī)院做到放棄使用高價(jià)藥，主動(dòng)使用廉價(jià)經(jīng)典藥。由此帶來(lái)的是，產(chǎn)業(yè)鏈上游的制藥企業(yè)沒(méi)有生產(chǎn)的動(dòng)力，產(chǎn)業(yè)鏈下游的患者沒(méi)有使用此類(lèi)藥品的機(jī)會(huì)。
      也許什么時(shí)候醫(yī)院不靠藥品收入來(lái)養(yǎng)活自己了，老百姓們排除了醫(yī)院在選擇藥物過(guò)程中有“一己之私”的嫌疑之后，醫(yī)生們才脫離得了干系。廉價(jià)經(jīng)典藥才有可能按照客觀事物發(fā)展地規(guī)律在臨床實(shí)踐中或被應(yīng)用，或被淘汰。