編者按：
      目前，我國各醫(yī)院的運營模式是在計劃經(jīng)濟體制下建立起來的，很多方面不能適應(yīng)市場的需求，需要進行必要的流程再造和優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)院治療過程的改善和業(yè)績的提高。
      “流程再造”包含著這樣兩個基本思想：一是必須識別哪些環(huán)節(jié)是流程的關(guān)鍵，并使之盡量簡潔有效；二是必須揚棄枝節(jié)。對于醫(yī)院的核心流程來說，它包含門診、住院、檢驗檢查、護理等多方面的內(nèi)容，實施這些內(nèi)容的流程優(yōu)化重組，工程可謂十分浩大。本期以及14期的兩組文章是華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院陳敏教授等一干課題組的研究成果，全文刊登以饗讀者。

醫(yī)院門診業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化重組
文/陳敏  胡建國 易紅
　　
      門診是醫(yī)院面向社會的窗口，是醫(yī)院接觸病人時間最早、病人集中且流量最大的部門。門診業(yè)務(wù)流程直接關(guān)系著門診工作的質(zhì)量和效率，對醫(yī)院的形象和效益也有著直接的影響。醫(yī)院現(xiàn)行的門診流程基本是以醫(yī)務(wù)人員為中心的工作流程，“病人圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)，檢查圍繞設(shè)備轉(zhuǎn)，一切圍著收費轉(zhuǎn)”，流程設(shè)計沒有反映以病人為中心的服務(wù)理念，從病人角度考慮較少，在給病人就診帶來諸多不便的同時也影響到醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率。因此，利用先進的業(yè)務(wù)流程優(yōu)化與再造理論和衛(wèi)生信息技術(shù)進行醫(yī)院門診業(yè)務(wù)流程的再設(shè)計有著重要的意義。
      業(yè)務(wù)流程（Business Process）是指一組共同為顧客創(chuàng)造價值的邏輯相關(guān)的任務(wù)或活動。根據(jù)醫(yī)院的特點，我們可以將醫(yī)院流程劃分為行政管理流程、醫(yī)療服務(wù)流程和后勤保障流程三個大類。行政管理流程是戰(zhàn)略流程，醫(yī)療服務(wù)流程是核心流程，而后勤保障流程則是支持流程。門診流程是醫(yī)療服務(wù)流程的重要組成部分，是醫(yī)院的核心流程。
      門診流程再造的指導(dǎo)原則
      以病人為中心，以超越病人期望作為流程優(yōu)化與再造的導(dǎo)向，對門診醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)做出科學(xué)的安排，重建面向病人的門診業(yè)務(wù)流程。
      以服務(wù)質(zhì)量和效率為目標(biāo)，以減少病人在門診的排隊時間、院內(nèi)往返時間和流程中間環(huán)節(jié)為突破口，通過減少環(huán)節(jié)、分流高峰、解除瓶頸，構(gòu)建方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的門診新流程。
      以人為本，包括病人和醫(yī)務(wù)人員兩個方面。門診流程設(shè)計首先應(yīng)方便病人，同時應(yīng)便于醫(yī)務(wù)人員有效地開展工作。醫(yī)療行為是非常嚴(yán)密和科學(xué)的，流程設(shè)計應(yīng)考慮其有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的規(guī)律。
      以衛(wèi)生信息技術(shù)和醫(yī)院信息系統(tǒng)為紐帶，充分利用先進的衛(wèi)生信息技術(shù)對現(xiàn)行門診流程進行再造，高起點地優(yōu)化和整合門診服務(wù)流程。充分利用電子病歷的各種優(yōu)勢來組織門診服務(wù)流程，重組方案盡可能通過信息流動實現(xiàn)病人少跑路、少排隊、少等待。
      優(yōu)化方法與步驟
      醫(yī)院門診服務(wù)流程優(yōu)化的重點是消除非增值活動和調(diào)整核心增值活動。門診業(yè)務(wù)流程再造主要采用ESIA法，即：
      清除（eliminate）。清除對門診服務(wù)增值無效的環(huán)節(jié)和步驟。
      簡化（simply）。在盡可能清除了非必要性任務(wù)之后，對于剩下的工作進行簡化。
      整合（integrate）。對經(jīng)過簡化的任務(wù)進行整合，使其流暢、連貫，以滿足病人需求，實現(xiàn)服務(wù)任務(wù)。
      自動化（automate）。采用衛(wèi)生信息技術(shù)和醫(yī)院信息系統(tǒng)使流程運行和管理自動化。
      醫(yī)院門診服務(wù)流程的再造主要包括以下六個步驟：
      了解醫(yī)院現(xiàn)行的門診服務(wù)流程，繪制門診服務(wù)流程圖。門診服務(wù)流程圖采用業(yè)務(wù)流程建模語言BPMN（Business Process Modeling Notation）進行繪制。BPMN主要圖例見圖1所示。
      確定門診流程優(yōu)化目標(biāo)，主要包括減少病人排隊等待時間，縮短門診服務(wù)流程循環(huán)周期，提高病人滿意度，降低服務(wù)成本，提升效益等。
      建立再造團隊，確定門診流程優(yōu)化的組織機構(gòu)和人員，以及實施流程優(yōu)化與再造的方法。
      建立現(xiàn)行門診流程模型并進行仿真分析，找出流程的瓶頸和存在的問題。
      確定優(yōu)化或再造方案，建立新的門診流程并進行模擬運行。
      根據(jù)優(yōu)化和再造目標(biāo)修正新的門診流程并加以實施。
      現(xiàn)行門診業(yè)務(wù)流程
      目前，多數(shù)門診仍沿襲自然流程模式，其業(yè)務(wù)流程如圖2所示。
      完整的門診流程模式為：門診病人－預(yù)檢排隊－預(yù)檢分診－掛號排隊－掛號－候診排隊－就診一劃價排隊－劃價－繳費排隊－繳費－檢驗/檢查預(yù)約－候檢排隊－檢驗/檢查－等報告－再就診－再劃價排隊－再劃價－再繳費排隊－再繳費－取藥排隊－取藥－治療排隊－治療－離院。
      該模式存在諸多弊端，預(yù)檢、掛號、就診、檢驗、檢查、繳費、取藥、治療每個環(huán)節(jié)都需排隊，病人平均在門診停留2小時左右，除去醫(yī)生診查、檢驗/檢查和治療外，其他時間均消耗在非醫(yī)療時間上，病人等待的時間遠(yuǎn)比醫(yī)生為其診病的時間長，浪費了病人大量時間和精力，病人在痛苦中煎熬，也埋下了醫(yī)患沖突的隱患。在接診高峰期，會出現(xiàn)門診大廳、候診大廳人滿為患，各檢查室門前人頭攢動，病人在醫(yī)院內(nèi)來回亂竄的現(xiàn)象。
      流程瓶頸及問題分析
      流程瓶頸
      通過分析現(xiàn)行門診流程可以看出，門診流程中對病人而言增值的醫(yī)療服務(wù)就只有分科就診、檢驗/檢查和治療3個環(huán)節(jié)，而掛號、劃價、交費、取藥4個環(huán)節(jié)是造成流程效率低下的瓶頸。據(jù)何謙等人對四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部病人就診時間均值分布的調(diào)查統(tǒng)計顯示：掛號等待時間為35.50分鐘，收費等待時間12.70分鐘，取藥等待時間12.84分鐘，掛號到就診時間為157.20分鐘，掛號到診室交通時間為3.50分鐘，診室到各檢查治療點交通時間8.56分鐘，而人均診室診斷時間僅為18.89分鐘。因此，在保證前3個環(huán)節(jié)正常運轉(zhuǎn)的前提下，應(yīng)盡量采用信息技術(shù)對造成瓶頸的環(huán)節(jié)進行整合、簡化或清除。
      問題分析
      就診時間過度集中是造成“三長一短”的重要原因。根據(jù)課題組對典型調(diào)查醫(yī)院門診的調(diào)查統(tǒng)計，醫(yī)院70%～80%的病人集中在上午8時～11時這一時間段內(nèi)就診，其中掛號的峰值在8時～9時，收費的峰值在9時～11時，在該時段門診處于超負(fù)荷狀態(tài)，而下午就診的病人卻只占日門診量的20%～30%以下。其主要原因是因為掛號系統(tǒng)只提供當(dāng)日掛號，病人不能預(yù)約就診，無法合理安排就診時間段。此外，病人常希望由專家來對自己的病情進行診斷，為了掛到有限的專家號，一般都需要提前到醫(yī)院排隊。
      職能劃分過細(xì)、信息不共享影響流程的通暢性和連續(xù)性。由于職能劃分過細(xì)致使病人需要多次重復(fù)排隊和來回往返，例如門診劃價分散在不同科室，藥品劃價需要到藥房，特殊檢驗項目劃價要到檢驗科，特殊檢查劃價要到檢查科室。這些部門往往分布在醫(yī)院內(nèi)不同樓層甚至是不同樓棟，需要病人在醫(yī)院內(nèi)來回往返才能完成。而信息不共享使各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間無法很好地銜接，例如醫(yī)生開處方時無法知道所開藥品的供應(yīng)量，病人持處方去藥房劃價時才會被告知缺藥，需要由醫(yī)生更換藥品，增加了病人在診室和藥房之間的往返，影響了流程的通暢性和連續(xù)性。
      門診布局和建筑結(jié)構(gòu)不合理增加了病人的流動量和滯留時間。門診布局和建筑結(jié)構(gòu)不合理增加了病人各服務(wù)站點之間的往返時間和流動量，而導(dǎo)醫(yī)服務(wù)的欠缺更加劇了大量病人盲目、無效地移動，延長了病人在醫(yī)院的滯留時間。
      門診流程優(yōu)化方案
      根據(jù)大型綜合性醫(yī)院現(xiàn)行門診業(yè)務(wù)流程的瓶頸和存在的問題，充分考慮我國醫(yī)院信息化、數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展和電子病歷（electronic medical record，EMR）、電子健康記錄（electronic health record，EHR）、門診醫(yī)生工作站、就診智能卡、氣動物流傳輸系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)等的應(yīng)用，本課題組提出了完整的門診業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和再造方案，優(yōu)化后的門診業(yè)務(wù)流程如圖3所示。
實      施預(yù)約分段掛號和分診掛號解決掛號排隊瓶頸。醫(yī)院對每時間段門診接診能力進行估算，通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布本院門診信息，病人使用網(wǎng)絡(luò)、電話或短信自助掛號，預(yù)約掛號系統(tǒng)將預(yù)約記錄與病人提供的電話、電子郵件聯(lián)機，自動提醒病人按時到診。病人按預(yù)約時間段到醫(yī)院就診，可合理安排自己的時間，避免盲目到醫(yī)院排隊，可明顯減少病人等候時間。目前廣東省醫(yī)療預(yù)約服務(wù)中心已有36個醫(yī)院可實行網(wǎng)上掛號和電話掛號，提供了統(tǒng)一的預(yù)約電話，可按專家和專科選擇就診時間段。社區(qū)轉(zhuǎn)診通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口進行交互和預(yù)約。院內(nèi)實行分診掛號，未預(yù)約的病人直接到各樓層就診科室分診臺掛號，掛號后進入門診信息系統(tǒng)自動排隊，避免集中掛號引起的排隊現(xiàn)象。
      病人按預(yù)約時間到醫(yī)院刷卡（或憑預(yù)約登記姓名和密碼）自助打印掛號憑證，掛號憑證提供給病人如排隊號、醫(yī)生診室的地理位置等信息。醫(yī)院大廳發(fā)卡處提供辦理實名的就診智能卡，記錄（或從電子健康記錄套錄）病人基本信息