廣州醫(yī)保已正式啟動(dòng)，參保人從今年1月1日起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。日前，廣州市衛(wèi)生局召開(kāi)醫(yī)保改革研討會(huì)，廣州市各大中型醫(yī)院的院長(zhǎng)與會(huì)。研討會(huì)上，24家醫(yī)院院長(zhǎng)紛紛發(fā)表了自己的看法。記者從會(huì)上了解到存在的一些問(wèn)題。

    宣傳力度不夠　軟硬件亟待完善

    據(jù)介紹，廣州醫(yī)保實(shí)施半個(gè)多月以來(lái)，各醫(yī)院的整體運(yùn)作還是比較平穩(wěn)的。但因?yàn)獒t(yī)保剛啟動(dòng)，免不了會(huì)出現(xiàn)一些混亂的局面，造成病人把矛頭直接指向醫(yī)院。

    院長(zhǎng)們普遍反映，醫(yī)保的宣傳不到位，很多參保病人對(duì)醫(yī)保具體規(guī)定不甚了解，就診時(shí)出現(xiàn)許多尷尬場(chǎng)面。一些病人在掛號(hào)、治療時(shí)沒(méi)有主動(dòng)出示參保卡，而在最后要補(bǔ)辦手續(xù)；部分病人誤以為自己交納了基本費(fèi)用，就可以享受最高每年7萬(wàn)多元的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不理解社保基金的規(guī)定使用情況，以為是醫(yī)院設(shè)關(guān)卡，由此對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生怨言?！安∪藢?duì)醫(yī)保的期望值與醫(yī)院的實(shí)際操作不符合，所以，很多時(shí)候矛盾就轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院來(lái)了。”

    另一方面，目前各定點(diǎn)醫(yī)院的刷卡機(jī)基本上是2至3部，當(dāng)病人增多時(shí)就得排長(zhǎng)龍；機(jī)器的運(yùn)作也時(shí)有問(wèn)題，病人在刷卡時(shí)，常常會(huì)碰到數(shù)據(jù)資料讀不出來(lái)、機(jī)器回應(yīng)太慢等現(xiàn)象，個(gè)別的甚至由于刷卡機(jī)的程序沒(méi)反應(yīng)，病人辦不到手續(xù)而延誤了出院時(shí)間。

    再者，目前醫(yī)院與醫(yī)保信息中心溝通，主要有光纖、撥號(hào)上網(wǎng)和微波3種方式。由于種種原因，部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)到目前尚未開(kāi)通，只能通過(guò)手寫(xiě)和網(wǎng)上發(fā)送E－mail的方式傳輸信息。目前，在《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《診療設(shè)施目錄》三大目錄中，《診療項(xiàng)目》目錄和《診療設(shè)施目錄》尚未完全到位，而有些醫(yī)院還沒(méi)有收到《藥品目錄》的光盤(pán)。有該光盤(pán)的醫(yī)院卻反映目錄中某些藥品項(xiàng)目沒(méi)有編碼，要輸入醫(yī)院自己的編碼，給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)極大的麻煩。

    院長(zhǎng)們認(rèn)為，醫(yī)保宣傳必須加強(qiáng)，讓每一個(gè)參保人了解醫(yī)保改革內(nèi)容，并落實(shí)到醫(yī)院的每一個(gè)崗位；配套設(shè)施應(yīng)盡快完善。一家醫(yī)院二三臺(tái)刷卡機(jī)明顯不夠，信息系統(tǒng)必須盡快成熟。同時(shí)，盡快完善出臺(tái)“三大目錄”，如此，醫(yī)院才能更好配合醫(yī)保改革工作。

    基本定額偏低　醫(yī)院處境兩難

    記者在會(huì)上了解到，廣州市三級(jí)甲等醫(yī)院住院人次平均費(fèi)用定額在8400元到12000元之間。大部分院長(zhǎng)認(rèn)為，社保局制定的這一定額值得商榷。目前醫(yī)院的處境非常尷尬：既要符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，限制診療項(xiàng)目與用藥，又要為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保改革目的之一是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，做到“四合理”，即合理用藥、合理收費(fèi)、合理入出院、合理檢查化驗(yàn)；達(dá)到“三降低”，即降低平均住院天數(shù)、降低人次平均費(fèi)用、降低床日費(fèi)，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。但，這也需要一個(gè)比較準(zhǔn)確合理的基本醫(yī)療定額為前提。

    據(jù)了解，社保局在制定醫(yī)院的定額時(shí)，是根據(jù)各醫(yī)院在過(guò)去兩年業(yè)務(wù)量的平均數(shù)折衷而暫定的。一些院長(zhǎng)反映，該定額僅達(dá)到醫(yī)院現(xiàn)有水平的75％至80％，存在不合理的地方，跟不上社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。另外，醫(yī)保相關(guān)文件中對(duì)特殊病人特殊病種如腫瘤、職業(yè)病、結(jié)核病、傳染病等的情況缺乏有針對(duì)性的措施。比如一個(gè)腫瘤病人是多學(xué)科綜合治病的，但醫(yī)療費(fèi)用的底線卻有規(guī)定，讓醫(yī)院進(jìn)退兩難。

    院長(zhǎng)們認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定了醫(yī)療服務(wù)的支付范圍，統(tǒng)籌基金設(shè)定了最高支付限額。雖然體現(xiàn)了“?；荆瑥V覆蓋”和費(fèi)用分擔(dān)的特點(diǎn)和原則，使參保人獲得基本醫(yī)療保障。但“重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金”、針對(duì)有困難的弱勢(shì)人群的額外“醫(yī)療補(bǔ)助金”必須跟上配套。另一方面，為了鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，滿足不同層次的醫(yī)療消費(fèi)要求，也需要鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次的醫(yī)療保障體系。

    他們提出，對(duì)醫(yī)院的考核要獎(jiǎng)懲結(jié)合。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，各地采用最多的是總額控制，具體的思路是“總量指標(biāo)控制”辦法，即在當(dāng)年籌劃資金預(yù)算的基礎(chǔ)上，除提取一部分綜合調(diào)節(jié)費(fèi)外，其余作為當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總量控制，這樣，把約束和激勵(lì)結(jié)合起來(lái)，使醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，但也可能產(chǎn)生醫(yī)院片面控制費(fèi)用，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的傾向。因此，必須嚴(yán)格推行質(zhì)量管理、定期考核制度。具體方法是每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核一次，考核結(jié)果直接與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保獎(jiǎng)金掛鉤，綜合得分高的，多得獎(jiǎng)金；綜合得分低的，少得或不得獎(jiǎng)金。

    加強(qiáng)各方溝通　理順醫(yī)改環(huán)節(jié)

    有院長(zhǎng)反映，醫(yī)保局與醫(yī)院簽訂協(xié)議時(shí)，缺乏溝通。比如廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、廣州市衛(wèi)生局、廣州市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》，其中的第17條對(duì)醫(yī)院年度平均醫(yī)療費(fèi)用有所規(guī)定，但在廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心與各醫(yī)院簽訂的服務(wù)協(xié)議書(shū)中，該規(guī)定卻被廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心單方面加以改動(dòng)?！皬娘L(fēng)險(xiǎn)和效益的經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看，要么不保底不封頂；要封頂就要保底。如此做法顯然是對(duì)醫(yī)院不公平的。”此外，在《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》里，其中第49條“雙方需要明確的其它事項(xiàng)”一欄，在正式簽訂的合同協(xié)議書(shū)上也被廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心單方面加上了某些條文，缺乏協(xié)商。

    針對(duì)以上問(wèn)題，院長(zhǎng)們認(rèn)為要采取積極的措施去調(diào)整。他們建議，在溝通上，醫(yī)院作為醫(yī)改工作的載體位置要被擺正，本著醫(yī)院與醫(yī)保管理部門同是為群眾服務(wù)的原則互相了解。廣州醫(yī)保改革是大勢(shì)所趨，它關(guān)系到如何保障廣大城鎮(zhèn)職工的生命健康，必須制定一套科學(xué)、合理的政策法規(guī)。如何達(dá)到科學(xué)合理？這就需要多方面的溝通：包括政府職能部門之間的溝通、職能部門與醫(yī)院之間的溝通、醫(yī)院與病人之間的溝通。

    據(jù)悉，廣州市衛(wèi)生局要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)適應(yīng)，積極配合醫(yī)保改革，提出了具體的71條要求。包括在醫(yī)院內(nèi)部成立專門的管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)保辦）；加強(qiáng)醫(yī)保宣傳，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專門的醫(yī)保規(guī)則培訓(xùn)；設(shè)立醫(yī)保意見(jiàn)箱，聽(tīng)取病人的意見(jiàn)等舉措，以完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)作機(jī)制，更好地落實(shí)醫(yī)保制度的實(shí)施。/**/