最近，上海58家二級醫院聯名上書，將一份統一擬定的意見報告遞交至上海市醫保局。此事的導火索是上海市醫保局擬限制醫保病人在二級醫院進行人工關節置換術，上海市二級醫院對此表示異議。

無獨有偶，在衛生部醫政司擬定，并處于征求意見階段的《人工全髖關節植入技術管理規范（征求意見稿）》中，也明確規定只有三級醫院才有資格開展該項手術。

人工關節置換術的技術含量究竟有多高？是否與醫院級別密切相關？醫院級別是否將成為人工關節置換準入制度中一道無法逾越的門檻？伴隨著意見報告和《人工全髖關節植入技術管理規范（征求意見稿）》的面世，一系列的問題接踵而至。

二級醫院我們完全有能力做

意見書稱，上海市二級醫院骨科總體已具備開展人工關節置換技術的水平和條件。目前，上海市二級區縣綜合性醫院共58家，據設有獨立骨科建制的40所醫院的不完全統計，共設床位1996張，骨科從業醫生505名，其中副高職稱118名，正高職稱30名，2005年門診量達896923人次，住院人數39620人次，近兩年平均每年完成人工關節置換手術2000例左右。

上海市楊浦區中心醫院骨科主任楊安禮介紹，全國首例人工半骨盆置換手術即在該院完成。目前，人工關節置換已經是一項比較成熟的常規手術，作為常見病、多發病的主要救治機構，二級醫院應當承擔，也完全能夠勝任此項工作。

意見書中還指出，只限制在三級醫院的做法，不符合臨床醫學客觀規律，也不利于二級醫院業務水平的提高。例如，二級醫院在處理股骨頸骨折患者治療過程中，“準入標準”只允許進行人工股骨頭置換術，而不允許作全髖關節置換，如此規定將會使醫生陷入只能使用準入標準規定的技術治療，卻不能使用另一種更為合理的治療方法的尷尬境地。

參與聯名上書的多名醫師均表示，把上海各區縣需要手術的病人集中到三級醫院，勢必增加患者在時間、精力和經濟上的負擔，反而激化了看病難、看病貴的問題。

“就近就診更符合我國國情”，北京大學人民醫院關節病診療中心主任醫師寇伯龍教授說：“受經濟、交通等條件的制約，要各地病人都集中到三級醫院就診，目前在政策執行上存在一定難度，如果某些二級醫院具備了專業人員和硬件設備也可以進入該領域。”

業界專家技術含量并不低

北京積水潭醫院矯形骨科主任醫師周乙雄教授表示，雖然人工關節置換現在已經是常規手術，但其中的技術含量并不低，與醫生的經驗、業務水平有著密切關系，“同樣是換關節，我做完了這個關節能用10年，你做完了只能用1年，這就是差距。”

作為一項高技術含量的手術，豐富的臨床經驗對于手術成功有著直接影響。現在的規定要求，從事關節置換的醫師每年至少完成50例手術。周乙雄教授現在一人每年大約做300例關節置換手術，而大部分的中小醫院全院也未必能達到這個數目。“一個醫生不是只開刀就行，還需要了解各種假體的設計原理，決定病人適合于用何種假體。目前有20個廠家生產假體，你應該全都熟悉了解。有的醫生只有一個假體，就敢手術。”對于擁有更多優勢資源的三級醫院而言，在假體的選擇上，無疑具有更大的選擇余地。

寇伯龍教授指出，是否以醫院級別作為準入標準可以進一步論證，但畢竟三級醫院在手術能力、技術、設備各方面更有優勢，可成為人工關節置換的主要培訓基地，但關節翻修、特殊假體置入等復雜手術必須到三級醫院就診。寇教授還認為，與髖關節置換相比，膝關節術后抗感染能力弱，術后康復需要專業人員指導和設備輔助，為保證術后效果也應當嚴格控制開展膝關節置換術的醫院范圍。

聯名上書的一名骨科主任表示，三級醫院應當加強對二級醫院的掛鉤指導、人才流動，幫助基層醫院提高診療水平。

上海市醫保局不看“級別”看“資質”

2月27日，聯名上書的58家醫院得到了上海市醫保局的回復，雙方初步達成三點共識：對人工關節的置換實行準入制，凡符合準入標準的醫院都可以首批進入行列；制定人工關節置換準入標準，內容包括設有骨科專科、配備百級層流手術室、從事人工關節手術必須有副高職稱以上的相對專門技術人才等；建立長效、滾動的質量監控制度，每年跟蹤評估，不合格者限期整改，整改不合格者出局。

不看“級別”看“資質”，上海市的58家二級醫院獲得了與三級醫院“同場競技”的資格，但最終能否拿到人工關節置換領域的“入場券”，還需要在人員資質、醫院設施等方面接受嚴格的考核、評估。

實際上，目前我國人工關節置換的狀況十分混亂，“一些醫生從來沒見過手術器械，根本不了解假體的設計原理，一樣敢上臺手術！”周乙雄教授指出，由于相關法律規章的缺位，從三甲醫院到區縣醫院遍地開花，很多并不具備手術資質的醫生照貓畫虎，濫做、亂做的問題十分突出。相關部門著手建立準入制度也正是希望能對此局面加以整頓。

從業醫師進行專業培訓和資格認證是準入制度中重要一環。寇伯龍教授認為，手術技術、假體的選擇、病人對假體的合理使用是決定人工關節置換能否成功的三大要素，前兩者都與醫生有直接關系。曾參與衛生部擬定的規范制定工作的周乙雄教授則表示，每年手術500例以上的醫院才具有培訓資格。按照這樣的規定，即使是在名院云集的北京，也只有積水潭、北京大學人民醫院、解放軍總醫院三家具有這樣的資質。劃定如此之高的“門檻”，也是為了保證專業醫師培訓的高水準，“使手術不要再做濫了。”

寇伯龍教授還特別指出，由于做關節置換的患者大多是為了提高生活質量，而不是為了“救命”，因此一旦手術出現差錯、發生意外，很容易誘發重大醫療糾紛。關節置換手術的特殊性對從業醫師提出了極高的要求，不該換的就不能換，濫做將導致極其嚴重的后果。“從這個意義上看，只有通過認證的醫師和醫院才有資格開展人工關節置換手術，也只有這樣才能確保患者得到最好、最合理的治療。”