<P><STRONG>衛(wèi)生改革的政策目標(biāo)選擇應(yīng)更多地偏重于公平性，政府應(yīng)更多地作為衛(wèi)生的籌資者和監(jiān)管者，而不是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者</STRONG><BR></P>
<P>文/王耀忠</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了十分顯著的進(jìn)步，反映健康狀況的主要衛(wèi)生指標(biāo)，無論是預(yù)期壽命，還是嬰兒死亡率，均得到很大的提高，達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家水平。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 然而在整體健康狀況得到提高的同時(shí)，在衛(wèi)生公平性方面卻存在嚴(yán)重的問題，地區(qū)之間存在巨大的差距，“一個(gè)國家四個(gè)世界”，發(fā)達(dá)地區(qū)如北京、上海已達(dá)到發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生水平，而在西部部分地區(qū)僅比最不發(fā)達(dá)國家稍好；衛(wèi)生負(fù)擔(dān)存在嚴(yán)重不公平，2000年WHO的排名即為很好的說明，而2003年全國衛(wèi)生調(diào)查的結(jié)果則證明了這一點(diǎn)，兩周就診率明顯下降，未就診比例高達(dá)48.9%；城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生狀況存在巨大的差距，80%的衛(wèi)生資源集中于城市，不到三分之一的城市人口占有了四分之三的衛(wèi)生費(fèi)用。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面很低，據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部2004年的統(tǒng)計(jì)，大量城市低收入人口和農(nóng)村人口無任何保險(xiǎn)，分別達(dá)44.8%和79.1%。醫(yī)保改革似乎陷入進(jìn)退兩難的境地，提高費(fèi)率面臨增加企業(yè)和個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的壓力，以上海為例，企業(yè)的社會(huì)保障支出占工資的37%，個(gè)人社會(huì)保障支出占工資的11%；擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面卻又面臨企業(yè)經(jīng)營成本增加的壓力（目前大量勞動(dòng)密集型的非民營企業(yè)由于激烈的市場競爭，面臨巨大的成本壓力，在沿海各地發(fā)生的民工荒在很大程度上反映了這一問題）。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，遠(yuǎn)超過城鄉(xiāng)居民可支配收入和GDP的增長速度。從1990年代初開始醫(yī)改，探索在城鎮(zhèn)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到1998年全面推廣。但是“看病難，看病貴”的問題依然存在，從2003年全國衛(wèi)生調(diào)查的結(jié)果看，則有進(jìn)一步加劇的趨勢(shì)。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 衛(wèi)生改革似乎正偏離政府原先所預(yù)想的改革目標(biāo)，而SARS的爆發(fā)則對(duì)政府長期忽視公共衛(wèi)生敲響了警鐘。上述問題不得不引起人們的深入反思，中國醫(yī)療衛(wèi)生為什么會(huì)產(chǎn)生如此問題？<BR></P>
<P><STRONG>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 市場該為中國的醫(yī)改負(fù)責(zé)嗎<BR></STRONG>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 針對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的現(xiàn)狀，有不少研究將“過度市場化”看作是導(dǎo)致目前中國醫(yī)療衛(wèi)生問題的主要原因，如王紹光、葛延風(fēng)等。可能從實(shí)際結(jié)果來看，醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲、存在嚴(yán)重的衛(wèi)生公平性、醫(yī)療服務(wù)效率低下，有市場化的嫌疑。問題是這種市場化是否是真正意義上的市場化，是否能簡單地將原因歸于市場化？<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 本文認(rèn)為，中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生制度并非是真正意義上的市場化。首先，無論是從官方的文件還是從有關(guān)研究文獻(xiàn)來看，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的定位一直是福利性或帶有福利性的事業(yè)單位，并沒有走“市場化”道路。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 其次，從市場經(jīng)營主體來說，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直占有絕對(duì)壟斷地位，據(jù)2001年的統(tǒng)計(jì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例不到7%（盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)不清）。而且，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也絕非是真正意義上的市場經(jīng)營主體，實(shí)際上，目前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還只是附屬于政府衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)的具體執(zhí)行機(jī)構(gòu)，并沒有經(jīng)營的自主權(quán)，衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)直接干預(yù)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)、人事、后勤等各個(gè)經(jīng)營層面。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的組織，從公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療到二三級(jí)醫(yī)療的提供完全在政府的行政干預(yù)之下。因此，可以說完全由政府直接提供醫(yī)療服務(wù)。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 另外，市場配置資源的核心在于有效的競爭。無論是從衛(wèi)生籌資、資源分配還是從服務(wù)提供來看，目前的中國醫(yī)療衛(wèi)生制度，從未建立過真正意義上的有效競爭機(jī)制，還是原有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的管理模式。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 只是在衛(wèi)生籌資方面，越來越“市場化”。而這種“市場化”也絕非像美國那樣通過私人醫(yī)療保險(xiǎn)來進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化，而是過度地依賴于病人自費(fèi)支付。據(jù)2002年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，政府公共衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的15.21%，即使加上社會(huì)衛(wèi)生支出的26.45%，兩者合計(jì)也只有41.66%，個(gè)人自費(fèi)衛(wèi)生支出高達(dá)58.34%。即使以在OECD國家中最市場化的美國，2000年政府公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也有43.3%，另外由雇主提供的私人保險(xiǎn)占34.6%。因此，我們似乎并沒有充分理由來評(píng)論美國醫(yī)療衛(wèi)生制度的優(yōu)劣，至少在衛(wèi)生籌資方面并沒有做得比美國更好。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 同樣，我們似乎也并沒有更充分的理由來證明是“過度市場化”導(dǎo)致醫(yī)改的失敗，因?yàn)槲覀兏揪臀丛羞^真正意義上市場化（除了個(gè)別地方，如江蘇宿遷和河南新鄉(xiāng)）。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 其實(shí)，背后更深層次的原因在于政府責(zé)任的缺位和越位。從醫(yī)改演變過程來看，中國的醫(yī)改一直是一種局部的、修補(bǔ)性的改革，缺乏整體的系統(tǒng)性思考和設(shè)計(jì)，并沒有清晰地界定衛(wèi)生改革的確切目標(biāo)以及政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生中的作用。以1998年的醫(yī)改為例，其實(shí)質(zhì)只是出于國有企業(yè)改革的需要（盡管有其合理的理由），將原本由企業(yè)承擔(dān)（本質(zhì)上是由國家承擔(dān)的）的提供醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任社會(huì)化。這種責(zé)任的社會(huì)化，其實(shí)只是轉(zhuǎn)移了部分責(zé)任（部分在職職工），因?yàn)檎瑫r(shí)還負(fù)有將向全體人民提供醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任。而上述改革事實(shí)上卻將政府的所有責(zé)任一并轉(zhuǎn)移給了社會(huì)。另一方面，政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的管理卻沿襲原有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的管理模式，過度干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場的微觀運(yùn)行機(jī)制，并沒有合理界定政府、市場在醫(yī)療衛(wèi)生中的職責(zé)。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 實(shí)際上，有些衛(wèi)生政策目標(biāo)似乎是相互沖突的。例如，政府一方面希望通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化，減少政府的公共衛(wèi)生支出，不管是通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是個(gè)人自費(fèi)支出的形式；另一方面卻又強(qiáng)制性地要求公立醫(yī)療自負(fù)盈虧，控制醫(yī)療費(fèi)用的大幅上漲。實(shí)際上，在許多地方以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)績。更何況，由于衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的嚴(yán)重信息不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上為內(nèi)部人所控制，很難實(shí)現(xiàn)政府預(yù)期目標(biāo)。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 因此，從根本上來說，并不是市場導(dǎo)致醫(yī)改的失敗，而是對(duì)于政府和市場的作用模糊不清，并沒有發(fā)揮市場本身應(yīng)有的作用。</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ……</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <STRONG>詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)見《中國醫(yī)院院長》2006年第11期雜志</STRONG></P>