“公立醫(yī)院改制正處于一種雙向期待的狀態(tài)――地方期待中央有政策，中央又期待各地先探索。”一位衛(wèi)生廳長(zhǎng)一語(yǔ)道破目前醫(yī)院體制改革的混沌格局。

從去年年中傳出《公立醫(yī)院改制指導(dǎo)意見(jiàn)》將要在年底出臺(tái)之時(shí)，人們就開(kāi)始翹首以待，到了年底，“意見(jiàn)”卻變成了“試點(diǎn)意見(jiàn)”；而據(jù)說(shuō)將在2005年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上討論并出臺(tái)的“試點(diǎn)意見(jiàn)”，直到會(huì)議結(jié)束卻始終蹤影未見(jiàn)。

在這樣一個(gè)政策觀望的階段，公立醫(yī)院改制究竟路在何方？

公立醫(yī)院改制  堅(jiān)冰待破

“我們真的沒(méi)什么可談的，改制不改制醫(yī)院說(shuō)了不算，都是衛(wèi)生局說(shuō)了算，你們還是采訪衛(wèi)生局吧！”清河醫(yī)院劉國(guó)玉院長(zhǎng)在接到記者要求采訪的電話時(shí)說(shuō)。

1月7日，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)共同投資建設(shè)的股份制“公私合營(yíng)”新型醫(yī)院—北京清河醫(yī)院終于簽約定局。建成后的清河醫(yī)院投資近3億元，將達(dá)到三甲醫(yī)院的規(guī)模。這樣大規(guī)模的股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，在北京醫(yī)療體制改革史上還是第一次。作為公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的探索，將對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生積極影響。

去年4月份開(kāi)始，業(yè)內(nèi)就在盛傳公有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)將發(fā)生根本性變化，但是將近一年了，公立醫(yī)院似乎仍然滑行在原有的軌道上。

失衡的舊格局

從20世紀(jì)50年代建立醫(yī)療衛(wèi)生體系時(shí)，我國(guó)政府就奉行著全民福利性的辦醫(yī)思想。我國(guó)醫(yī)院體系一直是外部資本的禁地，直到今天，中國(guó)90％以上的醫(yī)院仍是公立醫(yī)院，這些醫(yī)院的共同特點(diǎn)是以“事業(yè)單位”的身份受政府管制并依賴財(cái)政補(bǔ)貼。

到了20世紀(jì)80年代初，公立醫(yī)院體系相對(duì)應(yīng)的公費(fèi)勞保醫(yī)療難以為繼，政府迫不得已開(kāi)始了第一輪醫(yī)改。當(dāng)時(shí)，政府對(duì)醫(yī)院采用經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼定額包干、醫(yī)療收入限價(jià)政策，給醫(yī)院的出路是“放寬政策、簡(jiǎn)政放權(quán)”。

在這種情況下，醫(yī)院基本上仿效企業(yè)的辦法，按責(zé)權(quán)利結(jié)合的原則，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)手段，一方面增加服務(wù)項(xiàng)目，擴(kuò)大服務(wù)范圍。另一方面，在內(nèi)部實(shí)行技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制、經(jīng)營(yíng)承包責(zé)任制、租賃制、委托辦院、超額提成、業(yè)余服務(wù)、院外兼職等等。這些政策措施的實(shí)施使得當(dāng)時(shí)看病難、住院難、手術(shù)難等問(wèn)題得到一定程度的緩解，醫(yī)院的自我補(bǔ)償、自我發(fā)展能力也大為增強(qiáng)。

但是在這種“多給政策少給錢”的改革思路下，催生出衛(wèi)生行業(yè)的“三補(bǔ)”：醫(yī)療虧損副業(yè)補(bǔ)、買藥受控檢驗(yàn)補(bǔ)、主業(yè)受困副業(yè)補(bǔ)。這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。有統(tǒng)計(jì)顯示，湖南省53家醫(yī)院2000年的醫(yī)療收入與支出相抵后凈虧1.689億元，若加上藥品收入，收支相抵則節(jié)余2.472億元。

進(jìn)入20世紀(jì)90年代初，醫(yī)院積極探索內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革也取得了一定突破，一方面恢復(fù)實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，完善任期目標(biāo)責(zé)任制。改革用人制度，實(shí)行聘用制。另一方面按照按勞分配和按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合的原則，確定崗位工資，按崗定酬。與此同時(shí)，借鑒國(guó)企改革經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，實(shí)行了綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，開(kāi)始了股份制和內(nèi)部職工持股的做法。醫(yī)院集團(tuán)逐步出現(xiàn)。但是醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行效率卻沒(méi)有得到根本性的改變。

第一輪的醫(yī)改之后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制導(dǎo)致我國(guó)藥價(jià)的飛漲，上世紀(jì)90年代中期藥價(jià)上漲幅度都在兩位數(shù)水平。大量的貧困人群的基本醫(yī)療得不到有效的保障。而醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行效率也未發(fā)生根本性改變。在這種背景下，2000年，國(guó)務(wù)院辦公廳等八個(gè)部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》提出要建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，主要內(nèi)容是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理，然后根據(jù)性質(zhì)、社會(huì)功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策。這一政策的出臺(tái)曾經(jīng)讓很多人為之歡呼雀躍：適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，將促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。然而，事情進(jìn)展到今天，情況并沒(méi)有人們預(yù)想中的那么好。

 對(duì)此，北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度改革的初衷是促進(jìn)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)院的有效競(jìng)爭(zhēng)。但從實(shí)際來(lái)看，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制沒(méi)有充分形成，公立醫(yī)院間并未出現(xiàn)完全的競(jìng)爭(zhēng)格局，通過(guò)市場(chǎng)提高效率的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。而根本原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度根本沒(méi)有涉及產(chǎn)權(quán)。

聚焦產(chǎn)權(quán)改革

　  我國(guó)的公立醫(yī)院一直享受著事業(yè)單位的身份，一直是作為國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體而存在，肩負(fù)著社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，保障脆弱人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，是帶有公益性和社會(huì)福利性的特殊領(lǐng)域。但隨著近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)，普通公眾卻沒(méi)有得到更廣泛和更低廉的醫(yī)療健康服務(wù)，公立醫(yī)院的尷尬在公共衛(wèi)生領(lǐng)域越來(lái)越明顯。

根據(jù)一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：公立醫(yī)院集中了90％以上醫(yī)院資源。但是由于公共資源被壟斷，一方面這些資源重復(fù)布局，致使國(guó)有資產(chǎn)1/3處于閑置或浪費(fèi)狀態(tài)，而前年我國(guó)因負(fù)擔(dān)不起費(fèi)用該就診而未就診的農(nóng)村人口和城市弱勢(shì)群體已達(dá)1.8億；另一方面這些資源的大量投入被眾多的醫(yī)院分薄，又使多數(shù)醫(yī)院處于“吃不飽”狀態(tài)。世界平均2%的醫(yī)療資源維持著世界22%的人群就醫(yī)，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足。

“必須推動(dòng)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)體制改革，徹底改變資源投入被眾多醫(yī)院攤薄、多數(shù)醫(yī)院處于吃不飽的狀態(tài)。” 劉國(guó)恩談到，“目前政府衛(wèi)生投入占全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例已由1991年的23%下降到今年的15%，為減小財(cái)政壓力，政府應(yīng)該從一部分公立醫(yī)院退出來(lái)，讓它們進(jìn)行產(chǎn)權(quán)改革。而這樣經(jīng)常性的財(cái)政支出就剩余下來(lái)一部分，這些剩余下來(lái)的資金應(yīng)投入到保留下來(lái)的那部分公立醫(yī)院中去，加大對(duì)這一部分公立醫(yī)院的保障和支持力度，使他們能夠真正按照政府的希望和人民群眾的健康需要提供醫(yī)療服務(wù)。”

由于缺乏政策，現(xiàn)在很多公立醫(yī)院在產(chǎn)權(quán)改革路徑上直接仿照了國(guó)企改革，但其屬性和定位同國(guó)企有著很大的差別，其改革也要復(fù)雜得多。而事業(yè)單位被稱為中國(guó)經(jīng)濟(jì)改革的最后一塊堡壘，能與事業(yè)單位改制相配套的政策尚不清晰或缺失。 所以直接照搬了國(guó)企改制的相關(guān)文件進(jìn)行改制的公立醫(yī)院也顯得有些“病急亂投醫(yī)”。

“改制過(guò)程中，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同意后，當(dāng)需要國(guó)資部門和其他部門協(xié)作時(shí)，往往不敢批。”北京證泰律師事務(wù)所公司部律師邱清榮說(shuō)，“操作起來(lái)感覺(jué)缺乏政策依據(jù)。”這家律師事務(wù)所全程參與3家公立醫(yī)院的改制，他們的困惑就在于此。

由于公立醫(yī)院的特殊身份，使得公立醫(yī)院難以行使很多職能，最痛苦的莫過(guò)于公立醫(yī)院的院長(zhǎng)了。北京地壇醫(yī)院院長(zhǎng)毛羽認(rèn)為，很多醫(yī)院管理者都試圖通過(guò)改變財(cái)務(wù)制度和人員管理來(lái)提高工作效率，為病人提供更好的服務(wù)，卻由于是事業(yè)單位，無(wú)人事權(quán)和財(cái)務(wù)權(quán)而對(duì)現(xiàn)狀無(wú)可奈何。

劉國(guó)恩認(rèn)為，國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)了大量有關(guān)公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策，但目前公立醫(yī)院的改革仍舉步維艱，其主要原因是公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下運(yùn)作，但卻受到了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的制約。因此，如何明確公立醫(yī)院發(fā)展中存在的問(wèn)題，理順公立醫(yī)院的改革走向和改革政策，是公立醫(yī)院在改革過(guò)程中應(yīng)明確的一個(gè)主題。

政策斷裂

在各界對(duì)公立醫(yī)院改制政策翹首期盼的時(shí)候，衛(wèi)生部也正在制定《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》。從去年4月份開(kāi)始，業(yè)內(nèi)就在盛傳正在醞釀的《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》中，國(guó)有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)將發(fā)生根本性變化，在政府所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，國(guó)有資產(chǎn)的持股權(quán)不低于51％。下一步公立醫(yī)院將進(jìn)入產(chǎn)權(quán)制度改革的階段，改革將從擴(kuò)大院長(zhǎng)責(zé)任制和醫(yī)院自主權(quán)向醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的方向發(fā)展。

但2004年12月8日召開(kāi)的“2004北大光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理高層論壇”上，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明指出，“產(chǎn)權(quán)改革不是下一步城市醫(yī)療改革的核心內(nèi)容，也不是主要內(nèi)容。”

這一說(shuō)法無(wú)異于讓醫(yī)改政策的翹首期盼者吃了一驚。不少參加此次論壇的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都對(duì)劉新明的說(shuō)法感到困惑。因?yàn)?004年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部常務(wù)副部長(zhǎng)高強(qiáng)曾強(qiáng)調(diào)，下一步要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療體制改革。公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革方向已經(jīng)明確，產(chǎn)權(quán)將是醫(yī)改的突破口和重頭戲。

去年年底，衛(wèi)生部就《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》征求過(guò)劉國(guó)恩的意見(jiàn)。劉國(guó)恩談到：“這份《公立醫(yī)院改制指導(dǎo)意見(jiàn)》中，并沒(méi)有太多的新東西，只有兩點(diǎn)突破：一是醫(yī)院分類由以往的兩類變成了三類，即由以往的非營(yíng)利性醫(yī)院、營(yíng)利性醫(yī)院變成政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院、民間資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院、營(yíng)利性醫(yī)院；二是要加強(qiáng)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職能，強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任。 而對(duì)公立醫(yī)院到底改不改，怎么改？《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》根本沒(méi)有涉及”

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部一位教授對(duì)記者說(shuō)，這份《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》已經(jīng)呈報(bào)吳儀副總理，將在年初的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上討論并出臺(tái)。而記者在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議前一周得知，《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》已經(jīng)變成了一份“試點(diǎn)意見(jiàn)”。這份被稱為《關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件在衛(wèi)生部副部長(zhǎng)高強(qiáng)的工作報(bào)告中也被提到，目前，這份文件正由衛(wèi)生部會(huì)同有關(guān)部門制訂，并同有關(guān)地區(qū)協(xié)商制定具體實(shí)施方案。

衛(wèi)生部似乎在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革中來(lái)了個(gè)180度大轉(zhuǎn)彎，不少業(yè)內(nèi)人士開(kāi)始擔(dān)心產(chǎn)權(quán)改革是不是要停止了。“這并不表示衛(wèi)生部不再進(jìn)行產(chǎn)權(quán)改革，只是去年關(guān)于醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的爭(zhēng)議較多，加上國(guó)有企業(yè)產(chǎn)權(quán)改革引發(fā)的‘郎顧之爭(zhēng)’，使得衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革采取了緩行的處理方式。”衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所的蔡仁華所長(zhǎng)表示。

1月22日，由中歐國(guó)際工商學(xué)院主辦的首屆醫(yī)院管理峰會(huì)在上海舉行，公立醫(yī)院改制問(wèn)題成為來(lái)自全國(guó)各地約200名