“公立醫(yī)院改制正處于一種雙向期待的狀態(tài)――地方期待中央有政策，中央又期待各地先探索?！币晃恍l(wèi)生廳長一語道破目前醫(yī)院體制改革的混沌格局。

從去年年中傳出《公立醫(yī)院改制指導(dǎo)意見》將要在年底出臺之時，人們就開始翹首以待，到了年底，“意見”卻變成了“試點意見”；而據(jù)說將在2005年全國衛(wèi)生工作會議上討論并出臺的“試點意見”，直到會議結(jié)束卻始終蹤影未見。

在這樣一個政策觀望的階段，公立醫(yī)院改制究竟路在何方？

公立醫(yī)院改制  堅冰待破

“我們真的沒什么可談的，改制不改制醫(yī)院說了不算，都是衛(wèi)生局說了算，你們還是采訪衛(wèi)生局吧！”清河醫(yī)院劉國玉院長在接到記者要求采訪的電話時說。

1月7日，由公立醫(yī)療機構(gòu)與企業(yè)共同投資建設(shè)的股份制“公私合營”新型醫(yī)院—北京清河醫(yī)院終于簽約定局。建成后的清河醫(yī)院投資近3億元，將達(dá)到三甲醫(yī)院的規(guī)模。這樣大規(guī)模的股份制醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，在北京醫(yī)療體制改革史上還是第一次。作為公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的探索，將對我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生積極影響。

去年4月份開始，業(yè)內(nèi)就在盛傳公有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)將發(fā)生根本性變化，但是將近一年了，公立醫(yī)院似乎仍然滑行在原有的軌道上。

失衡的舊格局

從20世紀(jì)50年代建立醫(yī)療衛(wèi)生體系時，我國政府就奉行著全民福利性的辦醫(yī)思想。我國醫(yī)院體系一直是外部資本的禁地，直到今天，中國90％以上的醫(yī)院仍是公立醫(yī)院，這些醫(yī)院的共同特點是以“事業(yè)單位”的身份受政府管制并依賴財政補貼。

到了20世紀(jì)80年代初，公立醫(yī)院體系相對應(yīng)的公費勞保醫(yī)療難以為繼，政府迫不得已開始了第一輪醫(yī)改。當(dāng)時，政府對醫(yī)院采用經(jīng)費補貼定額包干、醫(yī)療收入限價政策，給醫(yī)院的出路是“放寬政策、簡政放權(quán)”。

在這種情況下，醫(yī)院基本上仿效企業(yè)的辦法，按責(zé)權(quán)利結(jié)合的原則，強化經(jīng)濟手段，一方面增加服務(wù)項目，擴大服務(wù)范圍。另一方面，在內(nèi)部實行技術(shù)經(jīng)濟責(zé)任制、經(jīng)營承包責(zé)任制、租賃制、委托辦院、超額提成、業(yè)余服務(wù)、院外兼職等等。這些政策措施的實施使得當(dāng)時看病難、住院難、手術(shù)難等問題得到一定程度的緩解，醫(yī)院的自我補償、自我發(fā)展能力也大為增強。

但是在這種“多給政策少給錢”的改革思路下，催生出衛(wèi)生行業(yè)的“三補”：醫(yī)療虧損副業(yè)補、買藥受控檢驗補、主業(yè)受困副業(yè)補。這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。有統(tǒng)計顯示，湖南省53家醫(yī)院2000年的醫(yī)療收入與支出相抵后凈虧1.689億元，若加上藥品收入，收支相抵則節(jié)余2.472億元。

進入20世紀(jì)90年代初，醫(yī)院積極探索內(nèi)部運行機制改革也取得了一定突破，一方面恢復(fù)實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，完善任期目標(biāo)責(zé)任制。改革用人制度，實行聘用制。另一方面按照按勞分配和按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合的原則，確定崗位工資，按崗定酬。與此同時，借鑒國企改革經(jīng)驗，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點，實行了綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，開始了股份制和內(nèi)部職工持股的做法。醫(yī)院集團逐步出現(xiàn)。但是醫(yī)院內(nèi)部運行效率卻沒有得到根本性的改變。

第一輪的醫(yī)改之后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制導(dǎo)致我國藥價的飛漲，上世紀(jì)90年代中期藥價上漲幅度都在兩位數(shù)水平。大量的貧困人群的基本醫(yī)療得不到有效的保障。而醫(yī)院內(nèi)部運行效率也未發(fā)生根本性改變。在這種背景下，2000年，國務(wù)院辦公廳等八個部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，《意見》提出要建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度，主要內(nèi)容是將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進行管理，然后根據(jù)性質(zhì)、社會功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實施不同的財稅、價格政策。這一政策的出臺曾經(jīng)讓很多人為之歡呼雀躍：適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，將促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。然而，事情進展到今天，情況并沒有人們預(yù)想中的那么好。

 對此，北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學(xué)系主任劉國恩認(rèn)為，醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度改革的初衷是促進營利性和非營利性醫(yī)院的有效競爭。但從實際來看，市場競爭機制沒有充分形成，公立醫(yī)院間并未出現(xiàn)完全的競爭格局，通過市場提高效率的目標(biāo)難以實現(xiàn)。而根本原因是醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度根本沒有涉及產(chǎn)權(quán)。

聚焦產(chǎn)權(quán)改革

　  我國的公立醫(yī)院一直享受著事業(yè)單位的身份，一直是作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的主體而存在，肩負(fù)著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，保障脆弱人群對醫(yī)療服務(wù)的可及性，是帶有公益性和社會福利性的特殊領(lǐng)域。但隨著近年來我國經(jīng)濟的高速增長，普通公眾卻沒有得到更廣泛和更低廉的醫(yī)療健康服務(wù)，公立醫(yī)院的尷尬在公共衛(wèi)生領(lǐng)域越來越明顯。

根據(jù)一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：公立醫(yī)院集中了90％以上醫(yī)院資源。但是由于公共資源被壟斷，一方面這些資源重復(fù)布局，致使國有資產(chǎn)1/3處于閑置或浪費狀態(tài)，而前年我國因負(fù)擔(dān)不起費用該就診而未就診的農(nóng)村人口和城市弱勢群體已達(dá)1.8億；另一方面這些資源的大量投入被眾多的醫(yī)院分薄，又使多數(shù)醫(yī)院處于“吃不飽”狀態(tài)。世界平均2%的醫(yī)療資源維持著世界22%的人群就醫(yī)，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足。

“必須推動公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)體制改革，徹底改變資源投入被眾多醫(yī)院攤薄、多數(shù)醫(yī)院處于吃不飽的狀態(tài)。” 劉國恩談到，“目前政府衛(wèi)生投入占全社會衛(wèi)生總費用的比例已由1991年的23%下降到今年的15%，為減小財政壓力，政府應(yīng)該從一部分公立醫(yī)院退出來，讓它們進行產(chǎn)權(quán)改革。而這樣經(jīng)常性的財政支出就剩余下來一部分，這些剩余下來的資金應(yīng)投入到保留下來的那部分公立醫(yī)院中去，加大對這一部分公立醫(yī)院的保障和支持力度，使他們能夠真正按照政府的希望和人民群眾的健康需要提供醫(yī)療服務(wù)?！?/P>

由于缺乏政策，現(xiàn)在很多公立醫(yī)院在產(chǎn)權(quán)改革路徑上直接仿照了國企改革，但其屬性和定位同國企有著很大的差別，其改革也要復(fù)雜得多。而事業(yè)單位被稱為中國經(jīng)濟改革的最后一塊堡壘，能與事業(yè)單位改制相配套的政策尚不清晰或缺失。 所以直接照搬了國企改制的相關(guān)文件進行改制的公立醫(yī)院也顯得有些“病急亂投醫(yī)”。

“改制過程中，衛(wèi)生機構(gòu)同意后，當(dāng)需要國資部門和其他部門協(xié)作時，往往不敢批。”北京證泰律師事務(wù)所公司部律師邱清榮說，“操作起來感覺缺乏政策依據(jù)。”這家律師事務(wù)所全程參與3家公立醫(yī)院的改制，他們的困惑就在于此。

由于公立醫(yī)院的特殊身份，使得公立醫(yī)院難以行使很多職能，最痛苦的莫過于公立醫(yī)院的院長了。北京地壇醫(yī)院院長毛羽認(rèn)為，很多醫(yī)院管理者都試圖通過改變財務(wù)制度和人員管理來提高工作效率，為病人提供更好的服務(wù)，卻由于是事業(yè)單位，無人事權(quán)和財務(wù)權(quán)而對現(xiàn)狀無可奈何。

劉國恩認(rèn)為，國家已經(jīng)出臺了大量有關(guān)公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策，但目前公立醫(yī)院的改革仍舉步維艱，其主要原因是公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟下運作，但卻受到了計劃經(jīng)濟的制約。因此，如何明確公立醫(yī)院發(fā)展中存在的問題，理順公立醫(yī)院的改革走向和改革政策，是公立醫(yī)院在改革過程中應(yīng)明確的一個主題。

政策斷裂

在各界對公立醫(yī)院改制政策翹首期盼的時候，衛(wèi)生部也正在制定《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》。從去年4月份開始，業(yè)內(nèi)就在盛傳正在醞釀的《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》中，國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)將發(fā)生根本性變化，在政府所屬醫(yī)療機構(gòu)中，國有資產(chǎn)的持股權(quán)不低于51％。下一步公立醫(yī)院將進入產(chǎn)權(quán)制度改革的階段，改革將從擴大院長責(zé)任制和醫(yī)院自主權(quán)向醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的方向發(fā)展。

但2004年12月8日召開的“2004北大光華衛(wèi)生經(jīng)濟管理高層論壇”上，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明指出，“產(chǎn)權(quán)改革不是下一步城市醫(yī)療改革的核心內(nèi)容，也不是主要內(nèi)容。”

這一說法無異于讓醫(yī)改政策的翹首期盼者吃了一驚。不少參加此次論壇的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都對劉新明的說法感到困惑。因為2004年全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部常務(wù)副部長高強曾強調(diào)，下一步要進一步推進醫(yī)療體制改革。公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革方向已經(jīng)明確，產(chǎn)權(quán)將是醫(yī)改的突破口和重頭戲。

去年年底，衛(wèi)生部就《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》征求過劉國恩的意見。劉國恩談到：“這份《公立醫(yī)院改制指導(dǎo)意見》中，并沒有太多的新東西，只有兩點突破：一是醫(yī)院分類由以往的兩類變成了三類，即由以往的非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院變成政府舉辦的非營利性醫(yī)院、民間資本舉辦的非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院；二是要加強政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職能，強調(diào)政府的責(zé)任。 而對公立醫(yī)院到底改不改，怎么改？《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》根本沒有涉及”

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部一位教授對記者說，這份《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》已經(jīng)呈報吳儀副總理，將在年初的全國衛(wèi)生工作會議上討論并出臺。而記者在全國衛(wèi)生工作會議前一周得知，《公立醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》已經(jīng)變成了一份“試點意見”。這份被稱為《關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革試點的指導(dǎo)意見》的文件在衛(wèi)生部副部長高強的工作報告中也被提到，目前，這份文件正由衛(wèi)生部會同有關(guān)部門制訂，并同有關(guān)地區(qū)協(xié)商制定具體實施方案。

衛(wèi)生部似乎在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革中來了個180度大轉(zhuǎn)彎，不少業(yè)內(nèi)人士開始擔(dān)心產(chǎn)權(quán)改革是不是要停止了?！斑@并不表示衛(wèi)生部不再進行產(chǎn)權(quán)改革，只是去年關(guān)于醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的爭議較多，加上國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)改革引發(fā)的‘郎顧之爭’，使得衛(wèi)生部對醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革采取了緩行的處理方式。”衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所的蔡仁華所長表示。

1月22日，由中歐國際工商學(xué)院主辦的首屆醫(yī)院管理峰會在上海舉行，公立醫(yī)院改制問題成為來自全國各地約200名